一、发布会主题：医疗保障基金监管

二、发 布 单 位：旌德县医疗保障局

三、发布会时间：2024年4月11日

四、发布会地点：县政府7楼会议室

五、发布会出席人员：旌德县医疗保障局局长 程继勤；旌德县医疗保障局监管股股长 戴明东

发布人：程继勤

主持人：汪红潮

六、参加媒体：旌德广播电视台、《今日旌德》、旌德政府网、旌德先锋网、旌德新闻网、旌德发布、“微旌德”公众号

新闻界的各位朋友，各位同仁：

大家好！按照市医保局“基金监管同参与 守好群众‘救命钱’”集中宣传月活动统一安排，今天我们在此召开新闻发布会。首先向一直以来关心支持我县医疗保障工作的社会各界人士、新闻界的各位朋友表示衷心的感谢，感谢大家的支持和参与！下面由我来通报2023年旌德县医疗保障基金监管工作情况。

一、医保基金运行总体情况

2023年度，城乡居民基本医疗保险参保108857人，筹集基金11326.9万元,支出11050.8万元。职工基本医疗保险参保16989人，筹集基金8249.6万元,支出6072.59万元。基金收支总体平衡。

二、医保基金监管工作开展情况

通过联合监管、常态化监管、专项整治、聘请第三方机构协助监管、发挥社会监督力量参与监管、加大宣传等6个方面举措，加强医保基金监管，维护医保基金安全。2023年度共追回医保基金43.04万元，处罚16.27万元，暂停3家个体诊所、1家定点药店医保服务协议。

（一）强化联合监管

一是联合县人民检察院、县财政局、县公安局、县卫健委等部门，于2023年6月13日印发旌德县2023年医保领域打击欺诈骗保专项整治工作实施方案，共同开展医保领域打击欺诈骗保专项整治工作。通过专项整治，共追回医保基金7.98万元，处罚9.58万元。

二是联合县公安局印发旌德县基本医疗保险意外伤害协查机制实施办法，共同核查医疗保险意外伤害；商请县人民法院同意县医保局参与有第三方责任意外伤害民事案件的审理。联动核查机制实施以来，共核查出7例有第三方责任意外伤害案例，追回医保基金5.08万元。

三是通过异地就医协同监管机制，宣城市宣州区医保局、黄山市歙县医保局协同查处属地医疗机构，追回旌德县医保基金0.39万元，处罚0.06万元。

四是落实案件移送制度，2023年向县纪检委移送医保领域行政执法案件2件。

（二）做实常态化监管

一是对县医保中心、86家定点医疗机构及42家定点零售药店进行现场“全覆盖”检查。通过“全覆盖”检查，追回医保基金0.34万元，暂停3家个体诊所、1家定点药店医保服务协议。

二是落实医保智能监控系统“全覆盖”工作，全县128家定点医药机构全部开通医保智能监管系统，对上传医保结算费用进行全面审核，实现了医疗费用智能审核全覆盖。开通后共追回医保基金1.02万元。

（三）开展专项整治

2023年组织开展了非公立医疗机构医保违法违规行为专项整治、定点医药机构药品医用耗材进销存备案情况专项核查、紧密型县域医共体基金专用账户专项检查、基层定点医疗机构“挂床住院”问题专项整治、定点医药机构交叉互查等专项检查。通过专项整治，共追回医保基金26.50万元，处罚6.40万元。

（四）聘请第三方机构协助监管

充分发挥商业保险机构在经办和监管方面的专业优势，聘请人财保险宣城分公司专业人员，协助对定点医疗机构进行病历核查、违规问题数据分析。2023年共追回医保基金0.80万元，处罚0.23万元。

（五）发挥社会监督力量参与监管

畅通电话、来信来访等投诉举报渠道，规范受理、检查、处理、反馈等工作流程，充分发挥社会监督力量参与监管。2023年查处匿名举报案件1起，追回医保基金0.93万元。

（六）抓实基金监管宣传

以“安全规范用基金 守好人民看病钱”为主题，开展了2023年医保基金监管集中宣传月活动，印制“医保政策您问我答”宣传折页5万份，宣传海报150份，医保基金监管宣传抽纸5000盒，深入开展“六进”集中宣传活动。

三、下一步工作

（一）推进基金监管 “蓝盾行动”。通过开展专项整治、 交叉互查、日常监管、培训宣传、能力提升等 5 项“蓝盾行动”，强化点、线、面结合，实现定点医药机构行业自 律能力大提升、参保群众遵法守法意识大提升、监管队伍综合素质大提升，医务人员培训全覆盖、定点医药机构监管全覆盖，违法违规行为持续减少的“ 三提二全一少”工作目标。

（二）推进常态化基金监管。保持基金监管高压态势， 健全完善医保基金使用日常监管工作机制，制定年度日常 监督检查计划和监督检查事项清单。4月份，开展基金监管政策集中宣传月活动。此外，分季度开展重症监护、门诊统筹、高值耗材、日间病床等专项整治。

（三）推进智能化监管治理。深化智能监管子系统应用， 推进智能监管向定点药店和诊所覆盖。加强医保基金使用 行为实时动态管理及全过程智能监控。定期筛查基金使用 疑点数据，加快审核处理。探索大数据技术构建多场景骗保数据模型，逐步形成经办日常审核与现场核查、大数据分析、全场景智能监控等多种方式的常态化监管体系。推进医保基金监管信用体系建设。

（四）推进监管能力大提升。持续加强全县监管队伍能 力建设，在市医保局统一部署下，通过 “请进来，走出去”、案卷评查、内部经验交流等方式，提升医保依法行政能力水平。规范投诉举报办理流程，推进举报投诉系统应用。继续通过购买服务方式引入第三方机构协助监管，加强监管合力。

（五）推进部门和异地联动。完善综合管理制度，深化 与公安、卫生健康、市场监管等部门的协调联动，健全协同执法工作机制，强化行刑衔接，增强打击欺诈骗保震慑力。在市医保局统一部署下，深化与长三角地区及邻近市区医保部门合作，积极与长三角地区及邻近市区医保部门开展异地就医协同监管合作，开展异地互查。

我们相信，在县委、县政府坚强领导下，在县医疗保障基金监管工作联席会议成员单位、相关部门及社会各界共同努力下，我县医疗保障基金监管工作一定会取得更大的成效。

“基金监管同参与 守好群众‘救命钱’”，欢迎大家共同参与，投诉举报电话：0563-8021187。

回答记者提问

问题1：哪些情况属于医保欺诈骗保行为？

答：（一）医保经办机构欺诈骗保行为主要情形：伪造、变造、隐匿、涂改、销毁医学文书、医学证明、会计凭证、电子信息等有关资料，或者虚构医药服务项目等方式，骗取医疗保障基金支出；侵占、挪用医疗保障基金构成犯罪的；泄露、篡改、毁损、非法向他人提供个人信息、商业秘密构成犯罪的。
    （二）定点医药机构欺诈骗保行为主要情形：1.诱导、协助他人冒名或者虚假就医、住院、购药，提供虚假证明材料，串通他人虚开费用单据；伪造、变造、隐匿、涂改、擅自销毁医学文书、医学证明、会计凭证、电子信息等有关资料；虚构医药服务项目。2.以骗取医疗保障基金为目的，实施下列情形之一的：分解住院、挂床住院；违反诊疗规范过度诊疗、过度检查、分解处方、超量开药、重复开药或者提供其他不必要的医药服务；重复收费、超标准收费、分解项目收费；串换药品、医用耗材、诊疗项目和服务设施；为参保人员利用其享受医疗保障待遇的机会转卖药品耗材，接受返还现金、实物或者获得其他非法利益提供便利；将不属于医疗保障基金支付范围的医药费用纳入医疗保障基金结算；违规为非定点医药机构或处于中止医保协议期间的医药机构提供医保结算；盗刷医保凭证非法获利。
    （三）参保个人欺诈骗保行为主要情形：1.个人以骗取医疗保障基金为目的，实施了下列规定行为之一，造成医疗保障基金损失的：将本人的医疗保障凭证交由他人冒名使用；重复享受医疗保障待遇；利用享受医疗保障待遇的机会转卖药品，接受返还现金、实物或者获得其他非法利益。2.使用他人医疗保障凭证冒名就医、购药的；或者通过伪造、变造、隐匿、涂改、销毁医学文书、医学证明、会计凭证、电子信息等有关资料或者虚构医药服务项目等方式，骗取医疗保障基金支出的。
       问题2：发现医保欺诈骗保行为如何举报，举报可有奖励？

答：如发现有医保欺诈骗保行为，市民可以通过3种方式举报。一是拨打电话0563-8021187进行举报；二是邮寄举报信件；三是直接到县医保局现场举报。
      根据《安徽省违法违规使用医疗保障基金举报奖励办法》规定，符合条件的举报人，按照举报事项涉及的应当追回的医疗保障基金损失金额（以下称案值）的一定比例，分段给予一次性资金奖励，具体标准如下：
    （一）案值金额在10万元以下（含10万元）的，按照案值金额的3%给予奖励，最低不少于200元；
    （二）案值金额在10万元以上50万元以下（含50万元）的部分，按超过10万元部分的2%增加奖励金额；
    （三）案值金额在50万元以上的，按超过50万元部分的1%增加奖励金额；
    （四）举报人为定点医疗机构、定点零售药店内部人员或原内部人员的，在举报奖励金额基础上增加20%；
    （五）最高奖励金额不超过20万元。