一、“十三五”时期医疗保障事业发展取得了哪些成效？

改革探索的几十年来, 全县医疗保障事业始终坚持以减轻群众就医负担、增进民生福祉、维护社会和谐稳定为出发点和落脚点，不断理顺管理体制、优化待遇保障、合理运行基金、提升管理服务、强化医保治理，在保障民生中实现快速发展。“十三五”时期，县委、县政府将医疗保障工作放在更加重要位臵，领导全县医保部门紧盯制度完善、聚力改革攻坚、强化基金监管、完善医保服务，全县医疗保障事业取得加速、长足发展，初步形成“基本医疗保险+大病保险+医疗救助+补充医疗保险等”相互衔接、共同发展的多层次医疗保障制度体系，为全县经济社会快速稳定发展作出了积极贡献。

——制度体系更加完善。建立实施全县统一的城乡居民基本医疗保险和大病保险制度。实现全县生育保险和职工基本医疗保险合并实施。基本完成基本医疗保险市级统筹，待遇保障实现统一。持续落实职工和城乡居民大病保险制度。扎实推行医疗救助，实现应救尽救，全县累计救助 6.63 万人次，资助参保金额 460.63万元；医疗救助金额 1846.79 万元。商业健康保险和医疗互助在我县共同发展，多层次医疗保障体系加速形成、逐步完善。

——待遇保障稳步提升。基本医疗保险覆盖范围逐步扩大。2020 年，全县基本医疗保险参保率达 109.95%。城乡居民基本医疗保险政策范围内住院费用报销比例达 80%；普通住院“封顶线”提高至 25 万元。大病保险起付线降低至 1.5 万元，起步报销比例从 50%提高到 60%（实际比例达 62.93%）。城镇职工、城乡居民门诊慢性病病种由最少的 12 种统一调整扩大至63种。“两病”门诊用药保障落地，阿卡波糖、厄贝沙坦等 67 种“两病”用药在全县乡村卫生院（室）落地，覆盖率和直接结算率均达 100%。

——重大改革有序推进。推进按病种、按床日、同病同保障、按项目等相结合的多元复合医保支付方式，统筹推进区域点数法总额预算和按病种分值付费（DIP）国家试点改革，“日间病床”、“同病同保障”2 个省级试点。落实药品（耗材）集中带量采购，国家谈判药（抗癌药）落地“双通道”覆盖 2 家定点医疗机构和2 家定点零售药店。

——基金监管成效显著。建立医保基金监管工作联席会议、案件移交等机制，构建驻点督导、社会监督员、邻县互查等监管制度体系。2020 年，全县医保基金收入达 1.75 亿元，支出达 1.44亿元，运行总体安全、平稳。全力打击欺诈骗保，2019～2020年间，累计查处“两定机构”14 家，扣减（追回）医保基金 759.81万元,追回违规资金占比居全市前列。全面实行《公立医院医疗服务价格目录》和医保医师、医保护士管理制度，对 389 名医保医师和 319 名医保护士实施备案登记。

——医保担当充分体现。实施健康脱贫综合医疗保障政策，打赢医疗保障脱贫攻坚战。全县建档立卡贫困人口基本医疗保险参保率始终保持 100%。推出新冠疫情防控医保“六大保障”，出台职工基本医保缴费“减延缓”等政策，推出医保“五办”等服务，预拨新冠肺炎专项救治资金 30 万元；为全县 225 家企业减负 267 万元。

——服务能力显著提升。持续改善医保行风，深度开展“减证便民”，全面执行省、市医保政务服务事项清单。全县 3 家定点医疗机构接入跨省异地就医直接结算网。

——机构改革顺利完成。县医保局于 2019 年 2 月挂牌成立，内设机构 2 个，下属事业单位 1 个。顺利完成县医疗保险基金管理中心职能划转、人员转隶等工作，工作机制不断健全、内部管理持续规范、人员队伍不断加强，实现全县医保系统平稳有序运行。

“十三五”时期尤其是医保部门成立以来，全县医疗保障事业发展迸发出强劲动能，工作跑出加速度、事业迈上新台阶，群众获得感、满意度大幅提升，为“十四五”时期全县医疗保障事业高质量发展奠定坚实基础。但发展还存在一些问题和短板。主要表现在：一是政策体系仍需健全。在职工医保费用征缴、大病保险等方面的政策碎片化问题依然存在。二是基金压力依然较大。医疗费用刚性支出持续增加，城乡居民基本医疗保险基金收支平衡压力越来越大，抗风险能力较弱。三是服务能力依然不足。医保行政执法力量与法治政府建设、依法行政要求不相适应，经办服务下沉基层任重道远，“智慧医保”建设仍需再下功夫。

二、“十四五”医疗保障面临的发展形势是什么？

“十四五”时期，我国60岁以上老龄人口将超过3亿，社会进入中度老龄化阶段，劳动年龄人口减少，人口在职退休比进一步降低。而且，我国常住人口城镇化率已达60%，“十四五”末期将达到65%，人民群众对医疗保障范围和标准的要求不断提高。同时，疾病谱发生变化，传统传染病和新冠肺炎等新型传染病风险交织，医保基金支出刚需不断扩大，基金运行压力持续存在。从挑战看，一是发展不平衡不充分。地区间、人群间医疗保障水平存在差距，重大疾病保障机制需要完善。二是医保、医疗、医药改革不够协同。医保基金监管形势仍然严峻，欺诈骗取医保基金和侵害群众利益的现象普遍存在。三是发展基础相对薄弱。医保信息化、标准化、法治化建设及公共服务体系建设与新时期医疗保障改革的要求存在差距。

三、“十四五”规划提出参保率保持在95%以上，“十三五”参保率也在95%以上，内涵上有什么不同？

虽然两个五年参保率都是95%，但是“十四五”时期的质量更高。一是参保政策更加完善。推动更多职工和城乡居民能在常住地、就业地参保。健全包括新就业形态从业人员在内的灵活就业人员参保方式，稳步做实全民参保计划，巩固提高参保覆盖率。二是参保服务更优。通过医保与税务、商业银行等单位开展“线上+线下”合作，丰富参保缴费便民渠道，群众办理参保更加便利。三是参保管理更智慧。通过全国统一的医疗保障信息平台，实现全国参保信息互联互通，重复参保、漏保、断保将进一步减少。完善覆盖全民的参保数据库，实现参保信息实时动态查询。建立健全与公安、民政、人力资源社会保障、卫生健康、市场监管、税务、教育、乡村振兴、残联等部门的数据共享交换机制，加强部门数据对比。四是基本医疗保险关系转移接续更加顺畅。适应人口流动和就业转换需要，畅通跨统筹地区基本医保关系转移接续渠道，推进基本医保关系转移接续跨省通办。

四、职工医保和居民医保住院费用政策范围内基金支付比例保持稳定的考虑是什么？

“十四五”期间，职工医保和居民医保住院费用政策范围内基金支付比例表述为保持稳定，内涵更加丰富，体现了保障质量的提升。一是这个稳定是在逐步扩大门诊统筹背景下的稳定，住院和门诊待遇更加均衡。二是这个稳定是在医保目录动态调整机制下的稳定，目录更加灵活，更多好药、管用药及时纳入目录。三是这个稳定是就医更加便捷的稳定，住院费用跨省直接结算率将由50%提高到70%。四是这个稳定是对重大疾病保障机制更加完善的稳定，有助于推动防范化解因病致贫返贫的长效机制建立。

五、“十四五”时期，基本医疗保障如何实现更加公平的发展？

根据经济发展水平和基金承受能力，稳定基本医疗保险住院待遇，稳步提高门诊待遇，做好门诊和住院待遇的统筹衔接。同时通过集中带量采购、目录谈判，逐步降低常用药、高值医用耗材价格，减轻群众负担。建立救助对象及时精准识别机制，实施分层分类救助。规范救助费用范围，合理确定救助标准。建立健全防范和化解因病致贫返贫长效机制。针对突发疫情等紧急情况，完善医保支付政策，实施重大疫情医保预付机制，完善费用清算、结算机制，确保医疗机构先救治、后收费，减轻群众后顾之忧。

六、“十四五”时期，如何加强医保法治建设？

一是建立健全依法行政制度体系，扎实推进《医疗保障基金使用监督管理条例》等医保领域法律法规落实。二是规范医疗保障行政执法，有序开展医疗保障行政规范性文件“立改废”。定期完善权责、执法事项、服务“三项清单”。按规定，严格行政处罚程序，使用规范执法文书，合规行使自由裁量权。落实法律顾问审核、合法性审查、公平性竞争审查、社会风险评估等制度，确保医疗保障行政行为依法合规和公平公正。 三是增强医疗保障执法力量，设立医疗保障基金监管事务中心，明确职责范围；加强医保专职执法队伍建设，充分发挥职能。建立和完善部门间相互配合、协同监管的综合监管制度，构建医保综合执法局面。 四是营造良好医保法治氛围。借鉴“枫桥经验”，组建一支由县镇村一体的医保社会监督员队伍和矛盾纾解员队伍，实施医保信访网格化管理，依法稳妥处置医保领域信访事项。落实医保普法责任制,突出抓好医疗保障领域法治宣传教育,扎实开展医保“集中宣传月”等活动。

七、“十四五”时期，如何推动智慧医保发展？

一是开展“智慧医保”信息平台建设。持续推进医保电子凭证推广与应用，搭建应用场景、优化应用功能，实现医保服务“一码通办”全景智能服务。二是加快医保服务数字化进程。优化部门间数据共享机制，促使申办材料、办理时限“双精简”。逐步将医保公共服务事项全部纳入政务服务平台。三是推进医保大数据综合治理。全面发挥全国统一的医保信息平台优势，优化部门间信息数据协同共享机制，开展多维度数据校验，实现医保智能监控、大数据分析和开发利用。四是筑牢医保信息安全防线。建立医保数据使用规则，确保医保数据服务于政府决策、医保基金安全评估和监管、医保公共政策研究等。

八、“十四五”时期，如何体现协同医保？

推动长三角医保一体化发展，按要求落实统一的基本医疗保险政策和“三大目录”。逐步提高长三角“一网通办”服务水平，配合落实长三角跨省基本医疗保险关系转移接续“一网通办”、长三角地区门诊慢特病跨省异地就医直接结算等工作。

九、“十四五”时期，推进医疗保障标准化建设的任务是什么？

持续提升医保服务质量，推进医保公共服务标准化、规范化建设，全面落实全市统一的医保政务服务事项清单和办事指南，实现医保经办服务“六统一”。推进线下、线上服务深度融合，开展经办窗口标准化建设，实现一站式服务、一窗口办理、一单制结算。继续引入信息技术服务机构、商业保险机构、社会服务机构等第三方力量参与医保经办服务，提升服务效能。

十、如何实现巩固拓展医保脱贫攻坚成果同乡村振兴战略有效衔接？

一是巩固拓展医保脱贫攻坚成果，建立巩固脱贫攻坚成果与乡村振兴战略有效衔接政策体系，实现健康脱贫综合医疗保障向三重制度常态化保障平稳过渡，确保特困人员、低保对象、返贫致贫人口、返贫监测人口等农村低收入人口稳定纳入三重制度覆盖范围。二是按照全市统一的医疗救助实施办法，实施分层分类救助，规范救助范围、标准、方式、程序和基金管理。完善疾病应急救助管理运行机制，确保需急救的急重危伤病患者不因费用问题影响救治。三是建立健全防范和化解因病致贫返贫长效机制，加强医疗救助与基本医保、大病保险及其他社会救助制度有效衔接，做好“一站式”结算，提高医疗救助便捷性，杜绝过度保障。

十一、“十四五”期间完善生育保险政策的举措有哪些？

贯彻积极应对人口老龄化国家战略要求，未来五年将持续完善生育保险政策。一是继续做好生育保险对参保女职工生育医疗费用、生育津贴等待遇的保障。二是规范生育医疗费用支付管理，推进生育医疗费用支付方式改革，住院分娩按病种支付，产前检查按人头支付，控制生育医疗费用不合理增长，降低生育成本，提高生育保险与职工基本医疗保险合并实施成效。三是继续做好城乡居民基本医疗保险参保人员生育医疗费用待遇保障。

十二、如何健全重特大疾病医疗保障和救助制度？

一是建立救助对象及时精准识别机制。加强部门协同，做好各类困难群众身份信息共享，及时将符合条件的困难群众纳入医疗救助范围。二是建立健全防范化解因病致贫返贫长效机制。强化高额医疗费用支出预警监测，依申请落实综合保障政策。三是规范就医服务管理。引导合理诊疗，促进有序就医，严控不合理医疗费用。四是完善基本医疗保险政策，夯实医疗救助托底保障，发展商业健康保险，健全引导社会力量参与机制，促进慈善医疗救助发展，规范发展医疗互助，稳步提高重大疾病患者保障水平，合力防范因病致贫返贫风险。

十三、“十四五”时期如何促进商业健康保险发展？

严格落实基本医保责任，为商业健康保险留足发展空间。鼓励支持引导商保机构完善保障内容，规范商保机构承办大病保险业务。支持商业保险机构与中医药机构合作开展健康管理服务。鼓励社会慈善捐赠，引导慈善等社会力量参与医疗救助。支持医疗互助有序发展，推动医疗保障与医疗互助信息共享及在职职工医疗互助保障。积极申请列入长期护理保险制度试点，积极应对人口老龄化。

十四、如何支持医疗互助有序发展？

一是明确各类医疗互助的定位性质，强化制度建设，加强监督管理，规范医疗互助发展，更好满足人民群众对医疗互助保障的新需求。二是鼓励职工医疗互助发展，坚持职工医疗互助的互济性和非营利性，发挥低成本、低缴费、广覆盖、广受益的优势，加强职工医疗互助与职工基本医疗保险的衔接。三是依托医疗保障信息平台，推动医疗互助信息共享，充分发挥保险、互助的协同效应。

十五、“十四五”期间，医保目录动态调整机制有哪些内容？

一是做好国家新版药品目录落地工作，完成省级增补药品市级消化任务。二是落实民族药、医疗机构制剂、中药饮片准入管理办法，保障参保人员基本用药需求。三是健全医保目录动态调整机制、医保准入谈判制度及医保药品、诊疗项目、医用耗材评价和退出机制。四是加强医保目录落地情况监测，做到医保目录与医保信息系统全面、无缝衔接。探索推进医保定点民营医疗机构药品(耗材)医保支付价格谈判和标准确定。

十六、“十四五”时期，医保支付方式将有何变化？

一是推动医疗保障定点医疗机构、医疗保障定点零售药店管理办法有效实施。二是完善协议内容，优化流程，扩大定点覆盖面，将更多符合条件的基层医疗机构纳入医保定点范围。三是加强考核监督，完善定点医疗机构绩效考核，建立针对不同支付方式的医疗服务行为监督管理办法，健全与医疗质量、协议履行绩效考核结果相挂钩机制。

十七、“十四五”时期，医保定点管理有哪些新变化？

全面落实医疗保障定点医疗机构、医疗保障定点零售药店管理办法，探索制定医保“两定机构”准入评估办法，统一执行全省医保协议范本,适时推进电子医保协议网签。优化医保定点申请、评审、管理、退出等机制，开展医保定点履约检查、考核，强化结果运用。支持符合条件的互联网医院纳入医保定点协议管理。完善国家谈判药落地“双通道”机制，不断拓展“双通道”定点药店覆盖范围。加强异地就医费用监管，促进异地就医联网结算纳入就医地定点医药机构协议管理内容。

十八、“十四五”时期医保如何支持中医药发展？

一是将符合条件的中药按规定纳入医保支付范围。二是支持符合条件的中医医疗服务项目按规定纳入医保支付范围。三是探索符合中医药特点的医保支付方式，发布中医优势病种，鼓励实行中西医同病同效同价，引导基层医疗机构提供适宜的中医药服务。

十九、“十四五”时期如何完善药品和医用耗材集中带量采购改革？

一是做好国家、省集中带量采购药品（耗材）落地工作，做好药品（耗材）供应监测预警和问题调处。二是完善与集中带量采购相配套的落地激励约束机制，开展药品集中带量采购医保基金结余奖励市级试点，适时拓展扩大试点成效。三是配合推动“一地六县”合作区、长三角地区及全国性药品（耗材）联盟采购。四是做好公立医疗机构非乙类医用设备集中采购，支持公立医疗机构诊疗能力提升。

二十、“十四五”时期如何完善药品及医用耗材价格治理机制？

一是建立药品（耗材）价格函询、约谈等制度，对药品（耗材）价格异常变动开展分析、预警、应对。二是深入实施定点药店常规药品价格监测与信息发布制度。三是探索建立药品（耗材）价格信息共享机制，与市场监管、卫生健康等部门联动，加强医药服务价格监管，推进医药行业规范健康发展。

二十一、“十四五”时期如何深化医疗服务价格改革？

一是是探索建立医疗服务价格动态调整机制，稳妥推进医疗服务价格调整，支持公立医疗机构提高医疗服务收入占比。二是优化新增医疗服务项目管理，支持“互联网+医疗服务”，促进优质医疗服务供给、优质医疗资源流动、医疗服务降本增效。

二十二、“十四五”时期如何加强医保基金监管？

一是健全医保基金监管体制，建成医疗保障基金监管制度体系和执法体系，建立并完善部门间相互配合、协同监管的综合监管制度和现场检查、飞行检查、专项检查、重点检查、专项整治等相结合的多形式检查制度。推行“双随机、一公开”监管机制，规范各类检查行为，提升监管效能，利用医保智能监控系统，完成基金监管从人工抽单向大数据监管的跨越。二是探索创新医保监管方式，完善对医疗服务的监管、监控机制，深入实施“双控”综合考评，强化综合监管和信息披露，引入信息技术服务机构、会计师事务所、商业保险机构等第三方力量，参与基金监管，建立驻点监督、联系督导、社会监督员等制度，畅通投诉、举报等渠道，加强现场督导和社会监管，加大医保基金监管典型案例通报，实现政府监管、社会监督、舆论监督良性互动。

二十三、“十四五”期间，医疗保障将给人民群众带来哪些变化？

《规划》立足于保障人民健康，从健全多层次医疗保障制度体系、优化医疗保障协同治理体系、构筑坚实的医疗保障服务支撑体系三个维度推进医保事业高质量发展。通过未来五年的努力，群众至少可以从以下四个方面获益：

一是新药好药更加可及。国家医疗保障局成立以来，连续三年调整医保药品目录，调整规则和指标体系在实践中进一步完善。“十四五”期间，将继续立足基金承受能力，适应基本医疗需求、临床技术进步需要，动态调整优化药品目录，及时将临床价值高、患者获益明显、经济评价优良的药品以及符合条件的中药纳入支付范围。同时，自2018年以来已开展五批药品集采，患者个人负担水平明显降低，大量原来用不起高价药的患者用上了高质量药品。在高值医用耗材集采方面，中选冠脉支架价格降幅达93%，近期实施的人工关节集中带量采购，髋关节和膝关节的平均价格分别从3.5万元和3.2万元下降至7000元和5000元左右，平均降价82%。“十四五”时期，将进一步扩大药品和高值医用耗材集采范围，让参保群众用上更多新药好药。

二是重大疾病保障更加有力。核心是建立健全防范和化解因病致贫返贫长效机制。首先，建立医疗救助对象及时精准识别机制，加强部门协同，做好各类困难群众身份信息共享，及时将符合条件的困难群众纳入医疗救助范围。其次，针对不同困难类型，实施分层分类救助。第三，规范救助费用范围，合理确定救助标准。同时，积极引导社会力量参与救助保障，稳步提高重大疾病患者的保障水平，减轻参保人员医疗负担，防范因病致贫返贫风险。

三是住院和门诊保障水平更加均衡。未来五年将立足经济社会发展水平和医保基金承受能力，统筹发挥三重制度综合保障功能，在巩固稳定住院保障水平的基础上，推动提高门诊待遇保障水平。建立健全职工门诊共济保障机制，改革职工医保个人账户，开展职工医保普通门诊统筹。完善城乡居民医保门诊保障政策，提升城乡居民高血压、糖尿病门诊用药保障水平。

四是医保公共服务更加便利。《规划》提出，要为参保群众和单位提供更加便捷、优质、高效、精细的服务。“十四五”期间，医保服务网更为完善，建立省、市、县、乡镇（街道）、村（社区）五级医保服务网络，合理布局服务网点，大力推进服务入镇进村，为群众提供家门口的医保服务。在完善服务网络的基础上，推动传统服务和新型服务共同发展，在积极推广经办大厅现场“一站式”服务的同时，加快构建互联网、医保电子凭证等智能化医保公共服务平台，推动医保公共服务“网上办”“码上办”“视频办”。以更加智慧便捷的网络为支撑，进一步扩大跨省异地就医直接结算范围，逐步实现住院门诊费用线上线下一体化的异地就医结算服务。

解读单位：旌德县医保局

解读人：旌德县医保局党组成员、副局长  郑松平

联系方式：0563-8021186