关于深化医疗保障制度改革的实施办法
为推进我县医疗保障事业高质量发展，着力解决医疗保障发展不平衡不充分的问题，根据《中共中央 国务院关于深化医疗保障制度改革的意见》《中共安徽省委 安徽省人民政府关于深化医疗保障制度改革的实施意见》和宣城市医改领导组《关于深化医疗保障制度改革的实施意见》精神，结合我县实际，制定本实施办法。
一、总体要求
（一）指导思想。以习近平新时代中国特色社会主义思想为指导，全面贯彻党的十九大和十九届历次全会精神，深入贯彻落实习近平总书记考察安徽重要讲话指示精神，坚持以人民健康为中心，坚持应保尽保、保障基本，稳健持续、防范风险，促进公平、筑牢底线，治理创新、提质增效，系统集成、协同高效的基本原则，加快建成覆盖全民、城乡统筹、权责清晰、保障适度、可持续的多层次医疗保障体系，发挥医保基金战略性购买作用，推进医疗保障和医药服务高质量协同发展，促进健康旌德行动实施，保障群众获得高质量、有效率、能负担的医药服务，为建设新阶段现代化美好旌德提供有力支撑。
（二）改革目标。到 2025 年，基本完成待遇保障、筹资运行、医保支付、基金监管等重要机制和医药服务供给、医保管理服务等关键领域的改革任务，医疗保障制度更加成熟定型。实施基本医疗保险、大病保险与医疗救助三重保障政策制度，群众看病就医便捷度显著提高。到 2030 年，全面建成以基本医疗保险为主体，医疗救助为托底，补充医疗保险、长期护理保险、商业健康保险、慈善捐赠、医疗互助共同发展的多层次医疗保障制度体系，医保治理现代化水平显著提升，实现更好保障病有所医的目标。
二、完善公平适度的待遇保障机制
（三）健全基本医疗保险制度。构建覆盖全民、依法参加、分类保障的基本医疗保险制度和政策体系。将待遇与缴费、居民人均可支配收入、医疗卫生费用支出、医疗机构技术等级等因素挂钩，健全可持续的待遇动态调整机制。逐步将门诊医疗费用纳入基本医疗保险统筹基金支付范围，完善城乡居民门诊共济保障机制。改革职工基本医疗保险个人账户，建立健全职工门诊共济保障机制。(责任单位：县医保局、县财政局、县税务局，排名第一为牵头单位，下同)
（四）建立统一规范的医疗救助制度。建立健全医疗救助对象及时精准识别和动态认定核查机制，建立多部门协同、信息互通共享的综合医疗救助体系，将符合条件的救助对象纳入救助范围。统一规范医疗救助政策制度、基金管理、协议管理、经办服务、信息系统。实现巩固拓展医疗保障脱贫攻坚成果同乡村振兴有效衔接，建立防范和化解因病致贫返贫长效机制，合理确定农村医疗保障待遇水平。落实分类资助救助对象参保政策，增强医疗救助托底保障功能。提高年度医疗救助限额，合理控制困难群众政策范围内自付费用比例。通过明确诊疗方案、实行首诊负责制和转诊审核制等措施，降低医疗成本。(责任单位：县医保局、县财政局、县民政局、县农水局、县卫健委、县乡村振兴局)
（五）构建多层次医疗保障体系。健全基本医疗保险、大病保险与医疗救助三重保障功能，完善和规范居民大病保险、职工大额医疗费用补助、公务员医疗补助等补充医疗保险制度，在保障公平基础上，提高特殊困难群众、重特大疾病和多元化医疗需求保障水平。积极争取建立长期护理保险试点制度，为长期失能人员的基本生活照料和与之密切相关的医疗护理提供服务或资金保障。规范和支持商业健康保险，用足用好商业健康保险个人所得税政策。加强健康保险产品关键环节监管，提高健康保障服务能力。统筹调动慈善医疗救助力量，支持医疗互助有序发展。(责任单位:县医保局、县财政局、县民政局、县银保监组)
（六）执行医疗保障待遇清单制度。严格落实医疗保障待遇清单制度，清理超出清单授权范围的政策。严格执行基本支付范围和标准，实施公平适度保障，纠正过度保障和保障不足问题，促进待遇保障水平与经济社会发展水平、医疗保障基金承受能力相适应。(责任单位：县医保局)
（七）健全重大疫情医疗救治费用保障机制。在突发疫情等紧急情况时，确保医疗机构先救治、后收费。制定重大疫情医疗救治医保支付预案，确保患者不因费用问题影响就医。通过财政资金、医保基金等共同出资建立重大疫情医疗救治医保应急储备金，防范重大疫情医药费支付风险。统筹使用医保基金和公共卫生服务资金，提高对基层医疗机构的支付比例，实现公共卫生服务和医疗服务有效衔接。(责任单位：县医保局、县财政局、县卫健委)
三、健全稳健可持续的筹资运行机制
（八）健全筹资分担和调整机制。深化全民参加基本医疗保险计划，就业人员参保由用人单位和个人共同缴费；非就业人员参加基本医疗保险由个人缴费，政府按规定给予补助，缴费与经济社会发展水平和居民人均可支配收入挂钩。适应新业态发展，完善灵活就业人员参保缴费方式。落实基本医疗保险基准费率制度，合理确定费率，执行省公布的职工医保个人缴费基数。研究应对老龄化医疗负担的多渠道筹资政策。加强财政对医疗救助投入，鼓励社会资本对医疗救助基金投入，拓宽医疗救助筹资渠道。(责任单位：县医保局、县财政局、县卫健委、县税务局)
（九）加强基金预算执行监督和绩效管理。严格按照“以收定支、收支平衡、略有结余”的原则，科学编制医疗保障基金收支预算，完善基金预算执行分析报告制度，加强预算执行监督，全面实施基金预算绩效管理。完善数据统计与报表制度，分类做好医保基金中长期收支精算工作。健全基金运行风险评估和预警、通报机制，定期开展基金运行综合分析，实现医保基金安全稳健运行。落实跨区域基金预算试点及异地就医省级周转金管理制度。(责任单位：县医保局、县财政局)
（十）巩固提高统筹层次。巩固完善基本医疗保险和生育保险市级统筹，推进补充医疗保险、医疗救助、长期护理保险等的市级统筹，与基本医保统筹层次相协调，提高基金管理水平与使用效率，增强抗风险能力。根据省市统一部署，推进医疗保障部门垂直管理，建立与统筹层次相适应的行政管理与经办服务体制。按照辖区常住人口或医药机构数量，合理确定经费保障。(责任单位：县医保局、县委编办、县财政局)
四、建立管用高效的医保支付机制
（十一）落实医保目录动态调整机制。严格落实国家医保目录，执行全省统一的医保药品、诊疗目录、医疗服务设施目录。建立健全国家谈判药品落地工作机制，严格落实省级采购药品耗材医保支付标准政策。落实民族药品、中药饮片、治疗性医院制剂医保支付准入退出机制。(责任单位：县医保局、县卫健委、县市场监管局)
（十二）创新医保协议管理。完善基本医疗保险协议管理办法，优化定点医药机构纳入协议管理程序，建立健全定点医药机构公示公信制度。支持“互联网+医疗”等新服务模式发展，鼓励定点医药机构创新医疗服务方式，推进跨区域就医协议管理机制，探索跨区域定点医药机构协同监管新方法。加快推进统一认证的电子医保协议管理工作，落实定点医药机构履行协议考核办法，建立行为规范、服务质量和费用控制考核评价体系，强化结果运用，完善定点医药机构准入退出机制。(责任单位：县医保局、县卫健委、县市场监管局)
（十三）持续推进医保支付方式改革。实行医保基金区域总额预算管理，建立健全医保经办机构与医疗机构之间协商谈判机制。推行以总额预算下的按病种分值付费为主的多元复合式医保支付方式。推行门诊特殊慢性病按人头付费、适宜病种“同病同保障”付费。探索医疗服务与药品分开支付。完善紧密型县域医共体按人头总额预付管理，加强医共体牵头单位医保基金专户管理与监督考核。探索中医药适宜技术与优势病种医保支付方式，促进中医药服务发展。(责任单位：县医保局、县财政局、县卫健委)
（十四）落实医保转外就医管理制度。参保人员到市域外住院治疗的，相应增加起付线。在市外省内定点医疗机构住院办理转诊手续的，在市内同级医疗机构报销比例基础上下调 5%，未办理转诊手续的，报销比例下调 10%。在省外定点医疗机构住院治疗，政策范围内报销比例相应降低，未办理转诊手续的，报销比例再下调 10%。（责任单位：县医保局、县卫健委）
五、建立健全医疗保障基金监管和执法体系
（十五）完善医保基金监管体制。将医保基金监管作为医保工作的“生命线”，构建医保基金安全运行长效机制。加强医保基金监管能力建设，建立执法人员名录库，定期开展执法能力培训。加强医疗保障公共服务机构内控制度建设，全面落实协议管理、费用监控、稽核审核责任。实行定点医药机构动态管理和退出机制。加强医保基金监管队伍建设，成立医保基金监管机构，明确乡镇基金监督检查员。建立医保社会监督员和医保基金监管派驻督导员制度，积极引入第三方监管力量，强化社会监督。(责任单位：县医保局、县委编办、县财政局、县卫健委、县审计局、县市场监管局)
（十六）创新医保基金监管方式。建立监督检查常态机制，每年组织开展一次全覆盖专项治理。加快建立严密的医保智能监控系统，推进智能监控系统与医疗机构信息系统互联互通，实现对医疗服务事前、事中、事后全过程监控，提升基金监管精准化、智能化水平。建立信息强制披露制度，依法依规公开医疗费用信息，完善医保费用县镇村三级公示制度。健全医疗保障社会监督激励机制，设立监督举报电话，对举报欺诈骗保行为实施奖励。(责任单位：县医保局、县财政局、县卫健委)
（十七）依法追究欺诈骗保行为责任。落实医保基金监管相关法律法规，全面推行行政执法公示制度、执法全过程记录制度和重大执法决定法制审核制度，推进行政执法规范化。建立信用评价指标体系，推动医疗保障信用体系建设，推行守信联合激励和失信联合惩戒。加强部门联合执法，坚决打击欺诈骗保、危害参保群众权益行为，严格落实欺诈骗保案件移送机制，将经查属实的案件及时移交纪检监察、司法等相关部门依规依法处理。加大典型案例曝光力度。(责任单位：县医保局、县纪委监委、县公安局、县卫健委、县市场监管局)
六、协同推进医药服务供给侧改革
（十八）深化药品、医用耗材集中带量采购制度改革。落实国家和省组织药品、医用耗材集中采购和使用政策措施。建立采购、交易、结算、监督一体化医药集中采购监测监管体系。完善医保基金预付制度，完善医保支付标准与集中采购价格协同机制。(责任单位：县医保局、县财政局、县卫健委)
（十九）完善医药服务价格形成机制。建立以市场为主的药品、医用耗材价格形成机制，治理药品、高值耗材价格虚高问题。完善医疗服务项目准入制度，加快上报审核新增医疗服务价格项目和新开展医疗服务项目价格，形成科学合理定价和动态调整机制，持续优化医疗服务价格结构。进一步完善医药价格信息监测和发布制度，综合运用监测预警、函询约谈、提醒告诫等方式规范医疗机构和药企价格行为。(责任单位：县医保局、县财政局、县卫健委、县市场监管局)
（二十）增强医药服务可及性。加强医疗机构基本药物、医保药品、医用耗材配备和使用，保障群众基本用药需求。健全全科和专科医疗服务合作分工的现代医疗服务体系。合理规划各类医疗资源布局，促进资源共享利用，加快发展社会办医，规范“互联网+医疗”等新服务模式发展，补齐紧缺医疗服务短板。完善公立医院医疗设备配置管理，严控超常超量配备。健全短缺药品监测预警和分级应对体系，强化处置应对能力。(责任单位：县卫健委、县财政局、县医保局)
（二十一）加快提升医疗服务能力。规范医疗机构和医务人员诊疗行为，落实医疗质量安全核心制度，推行处方点评制度，强化诊疗合理性评价，保障医疗及医保基金安全。加强医疗机构- 10内部专业化、精细化管理，分类完善科学合理的考核评价体系，将考核结果与医保基金支付挂钩。改革现行科室和个人核算方式，完善激励相容、灵活高效、符合医疗行业特点的人事薪酬制度，健全绩效考核分配制度。(责任单位：县卫健委、县财政局、县人社局、县医保局)
七、优化医疗保障公共管理服务
（二十二）优化医疗保障公共服务。医保经办业务全部进驻政务服务中心，全面实现医疗保障公共服务标准化、规范化，依托“皖事通办”平台稳步推进“一网通办”和“全程网办”。探索推进“智慧医保”平台建设，充分运用“互联网+医保”，坚持传统服务方式与智能化服务创新并行。探索创新长三角跨区域基本公共服务一体化发展，建立长三角异地就医统一的药品、诊疗项目、医疗服务设施“三大目录”，多渠道开展异地就医网上备案，建立长效异地就医业务和医保医师协同管理机制。探索建立异地就医医保联动监管机制。多角度、全方位推动医疗保障公共服务便利共享。(责任单位：县医保局、县卫健委、县数据资源局)
（二十三）强力推进标准化和信息化建设。落实国家医疗保障业务标准和技术标准，建设“标准规范统一、平台统一部署、数据省级集中、网络全面覆盖”的医疗保障信息平台，实现与定点医药机构互联互通。通过县大数据中心，加强医保与政务、公安、民政、税务等信息系统的互联互通。强化医保数字化管理，让“数据多跑路，群众少跑腿”。大力推广医保电子凭证，丰富定- 11 -点医药机构结算、挂号、支付等应用场景，实现与居民身份证、“安康码”等应用互联。严格规范数据管理，明确系统应用权限，依法保护参保人员基本信息和数据安全。加强数据开发利用，突出应用导向，提高医疗保障管理能力和公共服务水平。(责任单位：县医保局、县公安局、县民政局、县财政局、县数据资源局、县税务局)
（二十四）加强医疗保障经办能力建设。持续深化医疗保障系统行风建设，构建规范统一的医疗保障经办管理体系，抓好基层经办服务队伍建设，实现县镇村经办机构全覆盖。探索实施医疗保障专业技术职称序列。加大经办能力培训力度，提升专业能力，结合“好差评”制度，建立与管理服务绩效挂钩的激励约束机制。深化医疗保障“放管服”改革，优化流程和资源配置，提高惠企便民服务效率和水平。合理安排政府预算，加强医疗保障公共管理服务能力配置，提供医保经办所需经费和设施。在 12345 政务服务便民热线中设置医保专席，强化技术支撑，健全接诉即办和督办问责机制。(责任单位：县医保局、县委编办、县财政局、县政府办)
（二十五）高质量推进医保治理创新。建立协商机制，健全医保经办机构与医疗机构之间的协商谈判机制，通过建立公开透明的协商谈判和沟通反馈渠道，形成联动机制。强化社会监督，推进医疗保障经办机构法人治理，积极引入商业保险机构等社会力量参与经办服务，加强招标管理和考核评价，考核结果与经办费用安排挂钩，打造公平公正的市场环境。鼓励市场主体公平参与竞争，提供主体多元化、方式多样化的医保公共管理服务。(责任单位：县医保局、县财政局、县卫健委、县银保监组)
八、加强组织保障
（二十六）加强党的领导。各级党委和政府要把医疗保障制度改革作为重要工作任务，把党的领导贯彻到医疗保障改革发展全过程。按照省市统一部署，将落实医疗保障制度改革纳入保障和改善民生的重点任务，健全工作机制，科学统筹、精准施策，压实工作责任，确保各项改革任务落到实处。
（二十七）增强协同配合。建立部门协同机制，加强医保、医疗、医药制度政策之间的统筹协调和综合配套。县医疗保障部门负责统筹推进全县医疗保障制度改革，会同有关部门研究解决改革中跨部门、跨行业的重大问题。县财政部门要统筹做好医保信息化、基金监管、队伍建设等经费保障工作。
（二十八）营造良好氛围。各地各部门要主动做好医疗保障政策解读和服务宣传，提高医保各项政策的知晓度。要及时回应社会关切，正确引导合理预期，充分调动各方支持配合改革的积极性和主动性。重要改革事项要广泛听取意见，提前做好风险评估。遇到重大情况，及时向县委、县政府请示报告。
抄送：市委、市政府，市医保局。
中共旌德县委办公室 2022 年 1 月 28 日印发
旌德县云乐镇政府
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