各位同仁、新闻界的各位朋友：大家好！

按照市医保局“宣传贯彻条例、加强基金监管”宣传月活动统一安排，今天我们如期举办宣传月新闻发布会。首先向一直以来关心支持我县医疗保障工作的社会各界人士、新闻界的各位朋友表示衷心的感谢，感谢大家的支持和参与！下面由我来通报我县开展打击欺诈骗保工作和定点医疗机构专项治理工作情况。

 一、基本情况

目前，纳入我县基本医疗保险定点医药机构共125家，其中定点医疗机构87家，包括：二级公立医疗机构2家（县人民医院、县中医院）、一级民营医疗机构1家（旌德仁德医院）、乡镇卫生院10家，其他医疗机构74家（县妇幼保健院、社区卫生服务中心（站）、村卫生室、个体诊所等），定点药店38家。

我县医疗保障基金使用主体多、链条长、风险点多、监管难度大，医保违法违规问题仍时有发生，医保监管形势仍比较严峻。

二、开展打击欺诈骗保及定点医疗机构专项治理工作情况

2020年以来，在旌德县委、县政府的高度重视下，我县持续推进打击欺诈骗保和定点医疗机构专项治理工作，通过省医保局飞行检查、市医保局组织市县交叉互查、县医保、卫健、纪检等多家单位联合检查、县医保局日常稽核、聘请第三方专家审查以及定点医疗机构自查自纠等形式，追回定点医疗机构违规资金205.86万元，追回参保个人违规资金5.77万元，暂停定点药店1家，约谈、整改医药机构5家。

三、2021年度定点医疗机构专项治理工作安排

2021年，我们将深入贯彻落实县委、县政府关于维护医保基金安全的决策部署，扎实开展中央巡视反馈问题整改，推进新一轮深化“三个以案”警示教育，以整治医疗机构欺诈骗保问题为切入点，在全县开展定点医疗机构医保违法违规行为专项治理工作。

（一）深入贯彻落实基金监管条例。

国务院《医疗保障基金使用监督管理条例》的公布实施，从法制层面对医疗保障基金使用监管工作提出了新要求。我局将围绕《条例》出台，以学习、贯彻、落实《条例》作为2021年医保基金监管工作的主线，确保《条例》落地见效。一是依托医疗保障基金监管集中宣传月，开展主题为“宣传贯彻条例、加强基金监管”集中宣传活动，采取线上线下相结合等多种形式开展宣传，使《条例》深入人心。二是组织开展医保基金监管培训，解读《条例》、以案说法。三是推进依法行政，聚焦行政执法的源头、过程、结果等关键环节，严格执行行政执法公示、执法全过程记录、重大执法决定法制审核制度，依据《条例》执法到位。

（二）扎实开展定点医疗机构的专项整治

以太和骗保案为鉴，认真做好中央巡视反馈问题整改，深入推进新一轮“三个以案”警示教育，以整治医疗机构骗保问题为切入点，扎实在全县开展定点医疗机构医保违法违规行为全覆盖专项治理工作，坚决刹住欺诈骗保不正之风。

在全面治理定点医疗机构违法违规行为同时，重点整治“假病人”、“假病情”、“假票据”等“三假”欺诈骗保问题和一级综合医院医疗乱象问题

在全面治理定点医疗机构医保违法违规行为同时，综合运用日常监督检查、多部门联合检查等方式，深入开展“三假”（假病人、假病情、假票据）和以一级综合医院医疗乱象为重点的专项整治行动，并将专项整治工作贯穿到全年的基金监管工作中。同步实施专项检查行动，对举报反映强烈、违规行为特点突出、各定点医疗机构普遍存在的典型问题，县医保局将联合相关部门，通过联合检查等形式，开展县级专题直查，坚决做到发现一起，彻查一起，严惩一起、曝光一起。我们还将扎实开展“清零”行动，对县医保局组建以来到去年年底，通过飞行检查、信访举报、自查自纠等方式发现但未查处完结的问题，进行逐项清查、建立台账，确保问题见底清零。这项工作计划在4月底全面完成；6月10日前现场检查全覆盖；4月中旬至7月底，迎接市组织的交叉互查。

（三）不断创新基金监管方式

一是加快医保信息平台建设进度。按照全市统一部署，启动实施医保智能监管子系统实施应用，实现事后监管向事前提示、事中监控转变。全面推广视频监控等技术应用，对定点医药机构实时监控。二是强化社会监督。修订完善举报奖励制度，提高奖励标准，做到举报查实必奖。深化实施社会监督员制度，将继续扩大监督员范围等。主动曝光典型案例，定期发布打击欺诈骗保进展和成效，回应社会关切。三是实施驻点监督。建立向紧密型县域医共体派驻督导制度，由医保经办机构向紧密型医共体牵头单位派驻人员，督促指导医共体牵头医院正确执行医保政策和合理使用医保基金，确保基金安全，提高基金使用效益。四是强化部门协同。积极主动商请卫生健康、市场监督管理等部门，组织开展联合检查。强化基金监管结果应用，健全实施向纪委监委、公安、卫生健康、市场监管等部门移送欺诈骗保案件机制，强化联合惩戒，提升震慑效果，努力营造“不能骗、不敢骗、不想骗”的良好氛围。

我们相信，在县委、县政府坚强领导下，在联席会议成员单位、相关部门及社会各界共同努力下，我县医疗保障基金使用监管工作一定会取得更大的成效。

谢谢大家！

尊敬的媒体朋友，各位参会的领导、医保社会监督员、朋友们：

下面，由我为各位介绍一下《医疗保障基金使用监督管理条例》有关情况。《条例》分为五章五十条。第一章总则有7条，第二章基金使用有14条，第三章监督管理有14条，第四章法律责任有13条，第五章附则有2条。

1.《条例》的出台背景?

医疗保障基金是人民群众的“看病钱”“救命钱”，其使用安全涉及广大群众的切身利益，关系医疗保障制度健康持续发展。医疗保障基金使用主体多、链条长、风险点多、监管难度大，监管形势较为严峻。党中央、国务院高度重视医疗保障基金使用监督管理工作。《中共中央 国务院关于深化医疗保障制度改革的意见》提出，制定完善医保基金监管相关法律法规，规范监管权限、程序、处罚标准。《国务院办公厅关于推进医疗保障基金监管制度体系改革的指导意见》要求，强化医保基金监管法治及规范保障，制定医疗保障基金使用监督管理条例及其配套办法。制定专门行政法规，以法治手段解决医疗保障基金使用监督管理中的突出问题，是十分必要的。

2.《条例》的适用范围包括哪些?

《条例》第二条规定“本条例适用于中华人民共和国境内基本医疗保险(含生育保险)基金、医疗救助基金等医疗保障基金使用及其监督管理。”第四十九条规定“职工大额医疗费用补助、公务员医疗补助等医疗保障资金使用的监督管理，参照本条例执行。居民大病保险资金的使用按照国家有关规定执行，医疗保障行政部门应当加强监督。”据此，基本医疗保险(含生育保险)基金、医疗救助基金等医疗保障基金适用本《条例》;职工大额医疗费用补助、公务员医疗补助参照本《条例》;居民大病保险资金按照国家有关规定执行。

3.《条例》对基金使用各相关主体提了哪些要求?

《条例》明确了基金使用相关主体的职责，包括医疗保障行政部门、医疗保障经办机构、定点医药机构、参保人员等。一是医疗保障行政部门应当依法组织制定医疗保障基金支付范围。二是医疗保障经办机构建立健全业务、财务、安全和风险管理制度，规范服务协议管理。三是定点医药机构加强内部管理，提供合理、必要的医药服务，保管有关资料、传送数据和报告监管信息。四是参保人员持本人医疗保障凭证就医、购药，按照规定享受医疗保障待遇。五是禁止医疗保障经办机构、定点医药机构等单位及其工作人员和参保人员等通过伪造、变造、隐匿、涂改、销毁医学文书等有关资料或者虚构医药服务项目等方式，骗取医疗保障基金。

4.《条例》在健全监督体制、强化监管措施方面，作了哪些规定?

一是构建政府和医疗保障等行政部门的行政监管、新闻媒体舆论监督、社会监督、行业自律相结合的监督体制，畅通社会监督渠道，织密扎牢医疗保障基金使用监督管理的制度笼子。二是建立医疗保障、卫生健康、中医药、市场监督管理、财政、审计、公安等部门的沟通协调、案件移送等监管合作机制。三是要求国务院医疗保障行政部门制定服务协议管理办法，制作并定期修订服务协议范本。四是规定大数据智能监控、专项检查、联合检查、信用管理等监管形式。五是规范医疗保障行政部门监督检查的措施及程序。

5.对骗保等违法行为的惩处，《条例》作了哪些规定?

《条例》针对不同违法主体、不同违法行为分别设置了法律责任。一是对医疗保障经办机构违法的，责令改正、责令退回、罚款、给予处分。二是对定点医药机构一般违法行为，责令改正、约谈负责人、责令退回、罚款、责令定点医药机构暂停相关责任部门一定期限的医药服务;对定点医药机构违反管理制度的，责令改正、约谈负责人、罚款;对定点医药机构骗保的，责令退回、罚款、责令定点医药机构暂停相关责任部门一定期限的医药服务、解除服务协议、吊销执业资格;造成医疗保障基金重大损失或者其他严重不良社会影响的，对其法定代表人或者主要负责人给予限制从业、处分。三是个人违法的，责令改正、责令退回、暂停其一定期限的医疗费用联网结算、罚款。四是侵占、挪用医疗保障基金的，责令追回、没收违法所得、给予处分。五是医疗保障等行政部门工作人员滥用职权、玩忽职守、徇私舞弊的，给予处分。

[ 04-27 11:48 ]