一、发布会主题：医疗保险基金运行

二、发 布 单 位：旌德县人社局

三、发布会时间：2025年5月15日

四、发布会地点：县政府七楼会议室

五、发布会出席人员： 旌德县人社局副局长程继勤，旌德县医保服务中心稽核股股长曾瑾华

发布人：程继勤

主持人：汪红潮

六、参加媒体：旌德广播电视台、《今日旌德》、旌德政府网、旌德先锋网、旌德新闻网、旌德发布、“微旌德”公众号

过去的一年，我们紧紧围绕县委县政府工作部署和要求，始终坚持以保障基金安全运行为中心，以监管控费和推进医共体建设为抓手，致力医保扶贫成果同乡村振兴有效衔接，全力做好基本医保、大病保险和医疗救助保障工作，现将全年的基金运行情况汇报如下。

一、基本医保基金运行情况

（一）职工基本医保基金运行情况

1.参保情况。截至2024年12月底，职工基本医疗保险参保人数17859人，参保人数持续增长，与上年同期相比增长5.12%。其中：在职职工10841人，比上年增长5.38%；退休人员7018人，比上年增长4.73%。

2.收支及结余情况。2024年职工基本医保基金（含生育保险下同）收入7678.68万元，相比上年同期下降7.43%，（下降原因是从2024年开始退休人员不缴费)；当期支出6762.75万元较去年同期实际上涨2.77%；当期结余915.93万元，历年累计结余14230.38万元（统筹基金结余10043.55万元，个人账户基金结余4186.83万元）。

3.住院指标同比情况。

（1）住院人次：2024年住院人次为4068人次，较去年同期上升1.02%。县域内住院2084人次，较去年同期下降11.77%；县域外住院1984人次，较去年同期上升19.16%。

（2）基本医保报销：2024年住院基本医保报销2676.13万元，较去年上升3.21%。县域内住院报销833.08万元，较去年下降20.95%；县域外住院报销1843.05万元，较去年上升19.75%。

（3）次均住院费用：2024年次均住院费用为10070.65元，较去年同期上升6.91%。县域内次均费用5535.65元，较去年同期下降7.48%；县域外次均费用14834.22元，较去年同期上升3.77%。

4.门诊指标同比情况。

（1）门诊慢特病：2024年慢病人次为19347人次，较去年同期上升10.25%；基本医保统筹支付1258.07万元，较上年同期增长9.42%；

（2）普通门急诊：2024年门急诊人次为97465人次，较去年同期上升21.22%；基本医保统筹支付355.1万元，较上年同期增长159.37%。

（3）门诊就诊人次增幅较大的因素：人口加剧老龄化，老年人口比例增加，慢性病、退行性疾病高发，门诊复诊需求持续增长；健康意识提升，公众更注重疾病预防和早期干预，体检筛查、轻症就医意愿增强，门诊咨询量增加。

（4）基本医保统筹支付增幅较大的因素：2023年10月职工医保门诊统筹降低了起付线，提高了报销比例。

（二）城乡居民医保基金运行情况

1.参保情况。2024年参保人数104498人，较2023年同期减少4359人，下降4%；其中60岁以上参保老年人36778人，较2023年增加1854人，上涨了3.11%。主要原因是外出务工人员在务工所在地参加了职工医保、在外读书的学生选择在学校所在地参加医保及人口自然增长率下降。

2.收支及结余情况。当期筹集基金11261.31万元，较去年同期筹集资金11326.9万元下降0.58%；当期支出11019.25万元，较去年同期支出11050.8万元下降0.28%；当期结余242.06万元，历年累计结余5882.25万元，基金运行基本平稳。

3.住院指标同比情况。

（1）住院人次：2024年住院人次为21540人，较去年同期下降1.41%。县域内住院13179人次，较去年同期下降6.58%，县域外住院8361人次，较去年同期上升8.01%

（2）基本医保报销：2024年住院基本医保报销8934.11万元，较去年下降0.89%。县域内住院报销3224.48万元，较去年下降14.1%，县域外住院补偿5609.63万元，较去年上升9.05%。

（3）次均住院费用：2024年次均住院费用为8217.36元，较去年同期下降0.14%。县域内次均费用4220.81元，较去年同期下降7.57%；县域外次均费用14516.9元，较去年同期下降2.59%。

4.城乡居民医保门诊报销同比情况。

（1）门诊慢特病（含两病）：2024年慢病人次为129965人次，较去年同期上升31.83%；基本医保支付1748.65万元，较上年同期增长19.18%；

（2）普通门急诊：2024年门急诊人次为439946人次，较去年同期上升22.1%；基本医保支付1368.99万元，较上年同期增长10.43%。

二、住院异地就医情况

（一）住院异地就医直接结算率

1.职工医保。2024年1-12月职工医保省内异地住院990人次，其中直接结算870人次，省内异地住院直接结算率87.88%；省外异地住院766人次，其中直接结算719人次，跨省异地住院直接结算率93.86%。

2.居民医保。2024年1-12月居民医保省内异地住院3769人次，其中直接结算3368人次，省内直接结算率89.36%；省外住院3362人次，其中直接结算2860人次，跨省直接结算率85.07%。

（二）住院异地就医流向

1.职工医保。2024年1-12月职工医保异地就医住院流向最多的医院为黄山市人民医院；最多的病种为恶性肿瘤。

2.居民医保。2024年1-12月居民医保异地就医住院流向最多的医院为黄山市人民医院；最多的病种为恶性肿瘤。

三、基金运行存在的问题

（一）基层医疗机构服务能力不足。因县域内医疗技术薄弱，外出就诊患者增加，致使居民医保基金支出压力大增。

（二）智能化监管的力度不强。违规套取医保基金手段更具隐蔽性，过度医疗难以界定，低指征入院、高套分值等违规现象仍时有发生。

（三）基金收支增幅不平衡。居民医保参保人数逐年减少，医保基金收支增幅不平衡，基金支出增幅远超基金收入增幅，基金运行有超支风险。

四、下一步工作措施

（一）提升基层医疗机构服务能力，提高县域内患者就诊需求。一是提升大病医治临床专科能力，满足重大疾病临床需求为导向，针对县域外转诊率高的病种，加强重点专科建设，提高肿瘤、心脑血管疾病等大病医治能力；二是实行差异特色化发展。医疗机构要权衡自身医疗资源优劣势，聚焦自身的特色特长，找准优势，突出特色，做精特色专科，实事求是进行差异化、特色化发展。三是落实《旌德县医保基金支持基层医疗服务能力提升实施方案（试行）》和《旌德县县域内大病医治能力提升医保激励机制实施方案（试行）》，成立转诊会诊中心，提高县域内就诊水平。

（二）完善监管机制，强化基金安全。一是对县域内定点医药机构完成全覆盖检查，充分利用智能监管子系统有针对性开展大数据筛查分析，聚焦虚假就医、医保药品倒卖等重点行为，打击欺诈骗保；二是提高医疗费用日常审核核查能力，对智能审核发现的疑似违规费用进行核实，对违规费用予以拒付或追回；三是探索异地就医协同监管，与其他地市开展联合检查，着眼长效机制建立，进一步深化“零星报销智能审核系统”运用，多举措强化基金监管，防止医疗费用浪费，抑制医疗消费过快增长，提高基金使用效益，建立健全“事前预防、事中协作、事后追偿”全流程监管模式。

（三）积极推进省级统筹，提高基金抗风险能力。我县居民异地就医大多在市域外三级医疗机构，市域外定点医疗机构医药费用控费难度大，而且不按“DRG点数付费”支付方式结算，加重了医保基金支付压力，导致市域内定点医疗机构DRG结算支付比较低。

如有医保政策需要咨询，请拨打电话0563—8604033。