今年以来，县医保局按照“标杆要高、要求要严、节奏要快、本领要强”的工作要求，坚持以人民为中心，深化医疗保障制度改革，持续改进工作作风，推动医保事业高质量发展。现将2023年度工作汇报如下：

一、2023年工作开展情况

（一）狠抓基金运行质量，确保医保基金平稳运行

常态化开展基金预算管理，加强基金预算管理、运行分析、风险预警和绩效评价。截至10月底，城乡居民参保人数108832人，当期筹集基金10581.15万元，当期支出10064.39万元，累计结余5880.8万元；职工基本医疗保险参保人数16873人，其中退休6639人，退休人员所占比例为39.35%，当期筹集基金6097.95万元，当期支出4978.32万元，累计结余7978.99万元，基金运行平稳可控。

（二）狠抓医保领域“两整治、两深入、两提升”，增强群众获得感

1.全面落实药品耗材集中带量采购政策

一是督促各批次药品集采完成。做好国家、省、市级带量采购药品、耗材落地执行和相关政策衔接。2023年共计完成9个批次、261个品规、1520.73万单位、778.84万元药品采购任务。完成2个批次、42174套、297.85万元医用耗材采购任务。二是完成国家采集医保资金结余激励。开展国家组织药品集中采购医保资金结余激励考核工作，经过考核核算，拨付职工医保激励资金187577.04元，城乡居民医保激励资金624741.70元。三是联合约谈不规范医疗机构。全面梳理我县前5批次国家组织集采药品采购数据，按医疗机构统计出不规范问题，联合县卫健委、纪检监察组约谈医疗机构负责人，督促即时整改，完善采购流程。四是承办全市医药价采业务培训会。根据全市医疗保障工作部署，进一步做好国家集采药品落地工作，2023年5月份承办了全市2023年医药价采工作培训会。

2.创新药品价格监督管理

一是探索非公立医疗机构药品医保支付价格管理。在全市率先进行调研、探索，联合县发改委、县财政局、县卫健委、县市场监督管理等部门，印发《关于进一步规范非公立医疗机构医保药品医用耗材支付标准实施细则（试行）》，于2023年6月1日起试行，此项工作为市试点工作。6-9月份，试点医疗机构西药、成药销售收入228.75万元，加价27.79万元，与原加价率相比，药品费用下降约69.60万元，节约医保资金17.40万元。二是积极开展药品价格监测“双扩”行动。开展定点零售药店常规药品价格监测和信息发布制度成果“双扩”行动，将定点零售药店监测点从原4家扩大至5家，监测品种扩大至100种。三是监督落实医疗服务项目价格。层转省、市医疗服务价格文件，督促定点医疗机构严格遵照执行。

3.开展异地就医直接结算工作

贯彻落实异地就医直接结算集中宣传月“五个一”活动要求，积极引导参保群众线上备案，截至9月，异地就医自主线上备案1178人次，异地直接结算19680人次。上线运行OCR审核系统，进一步提升审核工作效率，优化转诊转院备案流程，实现异地就医自助备案。

4.落实门诊共济、慢性病用药报销全覆盖

今年以来，我县持续落实门诊共济保障政策，更好地解决职工医保参保人员门诊保障问题。截至目前，门诊共济保障报销5684人次，门诊共济统筹基金报销59.54万元。全面取消慢病门诊用药目录，参保慢特病患者门诊费用报销不再受《安徽省基本医疗保险慢特病门诊用药目录》限制，门诊使用符合病情需要的国家基本医保药品目录内药品时，可按规定享受基本医保门诊慢特病报销待遇。

（三）狠抓医保领域“转作风、提效能、强监督”专项行动，提升基金监管力度

1.做实医保基金监管。做实常态化监管，积极开展医保基金监管队伍“转作风、提效能、促监管”活动，组织开展了非公立医疗机构医保违法违规行为专项整治、定点医药机构药品医用耗材进销存备案情况现场核查、紧密型县域医共体基金专用账户检查、2023年度基层定点医疗机构“挂床住院”问题专项整治、2023年医保领域打击欺诈骗保专项整治、宣城市2023年度定点医药机构交叉互查等专项检查，完成全县128家定点医药机构“全覆盖”检查，共追回医保基金44.07万元。开展医保领域行政执法3件，处罚9.58万元。

2.深入开展意外伤害联动检查。与县公安局联合印发《旌德县基本医疗保险意外伤害协查机制实施办法》，商请县人民法院同意我局参与有第三方责任意外伤害民事案件的审理。联动核查机制实施以来，共核查出7例有第三方责任意外伤害案例，追回医保基金5.08万元。

3.抓实基金监管宣传。以“安全规范用基金 守好人民看病钱”为主题，开展了2023年医保基金监管集中宣传月活动，印制“医保政策您问我答”宣传折页5万份，宣传海报150份，医保基金监管宣传抽纸5000盒，深入开展“六进”集中宣传活动。联合县融媒体中心制作医保政策宣传音视频，借助县医保局微信公众号、微旌德视频号等媒介传播。

（四）狠抓医保经办“大学习、大练兵、大比武”，提升服务能力

1.构建“15分钟”便民服务圈。将慢性病证办理、转诊转院和转外报销受理等15项事项下沉至各镇为民服务大厅及乡镇卫生院，参保查询等7项事项下发到全县 68 个村（社区）党群服务中心。2022年我县申报旌德县人民医院、庙首镇里仁村省级示范点工作，分别荣贺省级医疗保障定点医疗机构示范点、省级医疗保障基层服务示范点称号。

2.创新升级医保经办模式。首推智能经办全流程系统，推动医保经办服务从“可办”“快办”向“智办”转变，打造“一网通办、一码通查”的智能化便民服务新模式。业务办理“随时查”，公开公示办理时间，专人专责，实行透明化“跟单制”，服务效能有效提升。

3.深入推动支付方式改革。今年1月1日起，我县统一实施宣城市基本医疗保险区域总额预算管理下的疾病诊断相关分组点数（DRG）付费改革，新政实施后有效控制医疗费用不合理增长，提高医保基金使用效率，目前取得了阶段性成效。乡镇卫生院全面落实“日间病床”按病种付费，破解基层医疗机构小病挂床住院难题，助力基层医疗机构进一步规范医疗服务行为，提升医疗服务质量。

4.积极筹备医保经办系统培训活动。力求打造一支高素质医保经办干部队伍，根据市医保局统一安排，我局印发《关于印发＜2023-2024年度旌德县医保经办系统“大学习、大练兵、大比武”活动方案＞的通知》，通过前期学习、培训，组建一支由县、镇、村共同参与的队伍参加市级大比武。

5.打造人社、医保“2.0一站式服务窗口”。为深入贯彻落实“一改两为”工作部署，全面提升服务水平和工作效能，持续优化营商环境，打造群众满意的窗口服务，以企业群众办事“只进一扇门”、“最多跑一次”为目标，5月份始在政务服务中心人社办事大厅增设医保窗口，为办事企业群众提供医保征缴、政策咨询等业务，实现税务、人社、医保一门办理，彻底解决企业群众社保、医保参保缴费“两头跑”问题。

6.积极开展异地就医直接结算扩面增效年活动。根据市局要求，为持续提升人民群众异地就医结算的获得感、幸福感和安全感，在全市医保系统组织开展宣城市异地就医直接结算扩面增效年活动，通过全体服务中心工作人员努力，一级及以上医疗机构开通异地联网扩面达100%（市要求50%）；实现实现省内住院直接结算率不低于84.71%（市要求不低于80%），跨省住院直接结算率不低于71.99%（市要求不低于68%），线上备案失败率职工为31.58%、居民为27.25%（市要求低于50%），处于市先进行列。

（五）狠抓乡村振兴问题整改，提升医保衔接水平

1.“应保尽保”。对乡村振兴部门认定的脱贫不稳定户、边缘易致贫户、突发严重困难户以及民政部门认定的特困、低保、支出严重困难户实施分类资助参保，确保农村低收入人口能够顺利参保。截至目前共资助参保6267人，合计190.5925万元。

2.“应享尽享”。新增监测户37户78人，低收入人口515人（其中特困74人、低保200人、低保边缘241人），及时进行系统维护。针对2022年度省乡村振兴考核评估反馈问题，进一步扩大农村人口慢性病排查范围，确保慢性病患者享受政策。

3.“应救尽救”。对符合医疗救助条件的对象实施“一站式”救助，对新增的监测户、低收入人口进行追溯救助（当年认定之前的医疗费合计）。截至9月底，实施医疗救助1.46万人次，总金额733.2万元。

4.预警监测。按照防返贫预警监测机制部门职责要求，每月定期向乡村振兴部门、各镇推送自付医疗费用超过规定发人口信息。截止9月，筛选监测对象、低保边缘户自付1.5万元以上数据34人，稳定脱贫人口、一般人群自付3万元以上数据362人。

5.抓好宣传。将医保政策宣传纳入对镇2023年度目标管理考核，9月份，到10个镇开展了“全民医保手牵手、医保护航心连心”的医保政策进基层宣讲活动，不断提高参保群众的政策知晓度。

二、存在的主要问题

1.医保基层经办服务体系有待完善。镇医保窗口岗位工作人员稳定性差，无专职经办人员，经办能力有待提升。

2.医保基金监管形势仍较严峻。医药机构齐抓共管态势尚未完全形成，监管机构与经办机构职责分工有待进一步明确。

3.医保信息化建设水平有待提升。和省、市既定的工作要求相比，还存在一定差距。

4.基金监管信息系统有待完善。目前安徽省医疗保障信息平台无法直接统计某一时间段各定点医药机构医保报销明细及费用明细，对医保基金监管信息化支撑力度不够。

5.药品集采报量采购工作有待加强。各定点医疗机构药品集中带量采购存在报量不精准，采购配送入库不到位，非中选药品采购占比高等问题。

三、2024年重点工作安排

1.从严从实抓好各项医保政策落实。充分发挥三重制度保障作用。常态化开展信息比对，及时更新动态新增的困难群众身份信息。健全完善因病致贫和因病返贫双预警机制，全力防范因病致贫、因病返贫。

2.持续落实门诊共济保障机制。推动基本医疗保险区域总额预算管理下的DRG点数付费支付方式改革，探索DRG模式下的“ 同病同保障”付费等多元支付方式改革，支持中医药和医疗技术发展；贯彻落实日间病床（省试点）工作和精神病患者住院按日付费工作，确保支付改革工作有序推进。

3.稳步提高医保公共服务能力。开通门诊慢特病网上办理申办系统，加快推进互联网+医保建设。参保人在安徽医保公共服务平台进行线上申请门诊慢特病，实现“不见面”办理。积极推广医保业务“网上办”、“掌上办”，形成运作高效的工作机制，切实解决好群众的“急难愁盼”问题。

4.进一步转变工作作风，规范服务方式，提升服务效能，为群众提供全面规范、公开透明、便民高效的医疗保障经办政务服务。持续深化医保经办“15分钟服务圈”，有效提升镇、村医保经办服务能力。在巩固完善乡镇（为民服务窗口）项医保经办服务标准化体系的基础上，逐步实现村（社区）项医保经办服务全覆盖。

5.多举措开展定点医药机构监督检查。开展全覆盖检查、专项检查、交叉互查、多部门联合检查等多种方式监督检查；探索开展DIG支付改革下对异地医疗机构开展的异地监管工作。

6.督促县药品耗材联合采购体成员单位有序完成各批次国家组织药品、医用耗材集中带量采购任务，

7.落实好医疗服务项目价格政策，按月公开发布监测点零售药店药品价格。

旌德县医疗保障局

2023年11月27日