今年以来，县医保局按照县委、县政府和省、市医保局决策部署，坚持以习近平新时代中国特色社会主义思想为指导，认真学习贯彻党的二十大精神，深入贯彻落实“一改两为”工作要求，积极推动各项工作任务高效落实，现将半年来主要工作总结如下：

一、主要工作情况

（一）全局坚持党建引领，落实全面从严治党责任

（1）坚持政治引领。始终坚持以习近平新时代中国特色社会主义思想为指导，忠诚拥护“两个确立”，坚决做到“两个维护”。制定《县医保局“六重六轻”突出问题专项整治活动年度工作计划》，严格按照重点任务安排，召开专题学习研讨会，对照“六重六轻”突出问题的18种表现形式和“虚、躲、冷、粗、假”等问题，全面查漏补缺，找准找全作风短板。

（2）强化党建责任。局党组书记履行党建第一责任人职责，领导班子其他成员认真履行“一岗双责”，制定《旌德县医疗保障局2023年党建工作要点》，强化党员干部监督管理和理论学习，严格规范“三会一课”等党内政治生活制度。始终将意识形态工作摆在突出位置，把意识形态纳入班子成员“一岗双责”范畴，以上率下带领全局工作人员将意识形态工作责任制落到实处。

（3）深化作风建设。制定《旌德县医疗保障局2023年党风廉政建设工作要点》及领导班子、班子成员党风廉政建设责任清单，明确党风廉政建设责任和重点任务目标，及时召开党风廉政工作会议部署，狠抓党员干部作风行风建设，开展干部职工廉政谈话15人次，专题研究部署党风廉政建设2次。严格落实信访工作责任制，截至5月底，共办理回复网上咨询、投诉件10件，及时回复处理信访局转交办件3件。

（二）稳步推动各项改革，提升医保公共管理服务

（1）基金运行平稳待遇全面落实。截至2023年5月底，城乡居民参保人数108416人，当期筹集基金10733.18万元，当期支出5376.55万元,当期结余5356.63万元，累计结余10167.63万元；6月份作为全国居民参保扩面集中征缴月，省局下达我县任务600人，作为各级政府对下级政府的考核指标，正在积极征缴。职工基本医疗保险参保人数16492人，其中退休6488人，退休人员所占比例为39.34%，当期筹集基金3114.62万元，当期支出2401.52万元，当期结余713.1万元，累计结余11845.3万元；职工医保政策范围内住院医疗费用报销比例达92%以上，享受公务员补助待遇1864人次，基金支出70.22万元；职工医保门诊共济保障机制持续落实，截至目前，我县门诊共济保障报销2015人次，门诊共济统筹基金报销21.27万元。

（2）电子凭证全流程应用扎实推进。指定专人负责、联系定点医疗机构相关责任人，指导医疗机构积极开展相关工作。深入定点医疗机构的医保经办窗口调研，体验凭证在预约挂号、缴费扣款、检查检验、药房取药、报告打印等流程中的使用情况，促进医保信息化水平进一步提高。目前县人民医院已开通医保电子凭证全流程应用，群众就医报销更便捷。

（3）智能经办全流程应用全面运行。构建医保经办“15分钟”便民服务圈，慢性病证办理、转诊转院和转外报销受理等15项事项下沉至各镇为民服务大厅及乡镇卫生院，参保查询等7项事项下发到全县68个村（社区）党群服务中心，推动医保经办服务从“可办”“快办”向“智办”转变，打造“一网通办、一码通查”的智能化便民服务新模式。

（三）坚持打击欺诈骗保，不断加大基金监管力度

（1）积极推进法治机关建设。开展医保基金法律法规培训2期，2023年2月23日前往县中医院组织开展“2023年度医保基金监管法律法规培训会”，2023年3月30日组织开展“2023年定点零售药店警示教育暨医保基金法律法规培训会”。及时上报县司法局2022年度我局法治政府建设年度报告、2023年度普法依法治理工作要点、关于行政执法“三项制度”落实情况的自查报告等。聘请安徽刘三毛律师事务所律师为法律顾问，防范行政法律风险。

（2）全力加强医保基金监管。成立旌德县开展非公立医疗机构医保违法违规行为专项整治工作小组，印发《关于开展非公立医疗机构医保违法违规行为专项整治工作的通知》，对全县14所非公立医疗机构开展医保违法违规行为专项整治。通过专项整治工作开展，目前已暂停3家非公立医疗机构医保服务协议。与市医保局专项检查组共同开展紧密型县域医共体基金专用账户检查，对医共体财务管理制度不完善、账户列支项目不规范、基金拨付方式有待改进等问题，进行了现场反馈，督促即时整改。

（3）实施意外伤害联动核查机制。与县公安局联合印发《旌德县基本医疗保险意外伤害协查机制实施办法》，商请县人民法院同意我局参与有第三方责任意外伤害民事案件的审理。联动核查机制实施以来，共核查出7例有第三方责任意外伤害案例，追回医保基金5.08万元。

（4）狠抓医保基金宣传教育。以“安全规范用基金 守好人民看病钱”为主题，开展了2023年医保基金监管集中宣传月活动，印制“医保政策您问我答”宣传折页5万份，宣传海报150份发放至各定点医药机构及镇、村（社区），联合县融媒体中心制作医保政策宣传音视频，借助县医保局微信公众号、微旌德视频号等媒介传播。

（四）扩大集采覆盖范围，推进药品耗材落地落实

（1）督促医疗机构完成药品集采任务。全县公立医疗机构在规定的采购周期内，全部完成药品集采任务，其中，第二批第三年完成采购13个品规，入库134.17万单位；第四批第二年完成采购28个品规，入库36.67万单位；第六批胰岛素带量专题完成采购20个品种，入库2.68万单位。

（2）完成药品医用耗材集采报量任务。督促定点医疗机构按要求完成20种医用耗材集中带量采购数据填报、眼科及骨科两类医用耗材历史采购数据填报等集采报量任务。开展零售药店常规药品价格监测和信息发布制度成果“双扩”行动，定点零售药店监测点从原4家扩大至5家，监测品种扩大至100种。

（3）完成落实国家组织药品集中采购医保资金结余激励工作。开展国家组织药品集中采购医保资金结余激励考核工作。经过考核核算，拨付职工医保激励资金187577.04元，城乡居民医保激励资金624741.70元。

（五）深度参与乡村振兴，持续巩固医保扶贫成果

（1）“应保尽保”。对乡村振兴部门认定的脱贫不稳定户、边缘易致贫户、突发严重困难户以及民政部门认定的特困、低保、支出严重困难户实施分类资助参保，确保农村低收入人口能够顺利参保。截至目前共资助参保6267人，合计190.5925万元。

（2）“应享尽享”。对新增的监测户、低收入人口，及时进行系统维护，确保纳入的乡村振兴对象、民政对象及时享受医保衔接乡村振兴各项保障措施。截止5月，筛选监测对象、低保边缘户自付1.5万元以上数据13人，稳定脱贫人口、一般人群自付3万元以上数据175人。

（3）“应救尽救”。对符合医疗救助条件的对象实施“一站式”救助，对新增的监测户、低收入人口进行追溯救助（当年认定之前的医疗费合计）。截至5月底，实施医疗救助7915人次，总金额414.89万元。

二、工作亮点

(一)异地就医直接结算扩面增效。截至5月底省内住院直接结算率83.01%，跨省住院直接结算率69.02%。截至5月底实现异地就医直接结算服务（含定点药店）10957人次，医疗总费用3107.93万元，医保清算支付总额1846.34万元。线上备案失败率职工43.59%，居民36.69%。

（二）探索非公立医疗机构药品医保支付价格管理。在全市率先进行调研、探索，联合县发改委、县财政局、县卫健委、县市场监督管理等部门，印发《关于进一步规范非公立医疗机构医保药品医用耗材支付标准实施细则（试行）》，于2023年6月1日起试行，此项工作为市试点工作。

（三）医保信息化建设稳步推进。门诊慢特病网上办理申办系统定时开通，参保人在安徽医保公共服务平台进行线上申请门诊慢特病，实现不见面办理，加快推进“互联网+医保”建设。目前已发放慢性病证410人次；县医院、中医院实现移动支付，全县医保电子凭证激活率73.35%，使用率41.06%。智能审核全面上线，医疗电子处方实现线上流转。

（四）医保支付方式改革持续推进。正式实施普通住院DRG医保支付方式改革，推进“日间病床”按病种付费，乡镇卫生院全面落实。创新医保支付方式改革，破解基层医疗机构小病挂床住院难题，助力基层医疗机构医疗服务行为进一步规范、服务质量进一步提升。

（五）医保专窗顺利入驻人社服务大厅。打造人社、医保、税务一体化服务模式，推进医保业务“就近办、一次办、快捷办”，让“只进一扇门，最多跑一次”落地见效。

三、存在的问题

在总结成效的同时，我们也清醒地看到，我县医疗保障工作仍存在一些问题和短板，主要表现在：

（一）医保基金稳健运行压力增大

随着人口老龄化进一步加快，参保扩面的空间进一步受限，居民医保基金收入每年增长幅度收窄；而广大参保群众对医疗服务需求进一步提升、医疗技术不断进步、民生待遇不断提高，医保基金支出增长幅度大于收入增长幅度，基金稳健运行的压力不断增大。

（二）医保信息化建设水平还需提高

目前安徽省医疗保障信息平台无法直接统计某一时间段各定点医药机构医保报销明细及费用明细，对医保基金监管信息化支撑力度不够。构建功能完备的医保基金监管信息系统迫在眉睫。同时医保数据包含大量的个人敏感信息，医保信息系统数据安全的防护还需加强。

（三）医保政策宣传解读不够亲民

随着职工医保门诊共济、门诊慢性病、医疗救助等一系列医保政策的实施，加之医保政策专业性强，县医保局虽然在政策宣传上做了大量的工作，但宣传方式仍比较单一、政策解读仍不够深入，广大参保群众对医保政策知晓率还不高；同时参保群众对医保的诉求越来越强，信访和维稳压力不断增大。新形势下如何采用更加亲民的方式宣传医保政策的路还很长。

四、下一步工作计划

（一）抓好各项医保政策落实。充分发挥三重制度保障作用，常态化开展信息比对，及时更新动态新增的困难群众身份信息。健全因病致贫和因病返贫双预警机制，全力防范因病致贫、因病返贫。

（二）持续深化支付方式改革。推动基本医疗保险区域总额预算管理下的DRG点数付费支付方式改革，探索DRG模式下的“同病同保障”付费等多元支付方式改革，支持中医药和医疗技术发展；贯彻落实日间病床（省试点）工作和精神病患者住院按日付费工作，确保支付改革工作有序推进。

（三）提升医疗保障经办政务服务。持续深化医保经办“15分钟服务圈”，有效提升镇、村医保经办服务能力。在巩固完善乡镇（为民服务窗口）医保经办服务标准化体系的基础上，逐步实现村（社区）医保经办服务全覆盖。加大对门诊慢特病线上申请办理政策宣传，对网上申报材料不齐全的，及时联系参保人补齐材料后重新上传申办，促进门诊慢特病认定更加便民高效。

（四）加大医保公共服务平台宣传力度。积极推广医保业务“网上办”、“掌上办”，形成运作高效的工作机制，以增强人民群众的获得感和满意度为切入点，积极努力解决好群众的“急难愁盼”问题,切实做到将好政策落实到群众心坎上。

（五）提升镇、村医保经办人员服务能力。梳理整合医保服务事项经办流程并编制成册发放给经办人员，由医保业务骨干进行“一对一”业务指导、“点对点”服务培训，打造一支高素质、专业化的基层医保经办队伍，为构建医保经办“15分钟”便民服务圈打下坚实基础。

（六）优化医保基金监管方式。认真贯彻落实国务院常务会议审议通过的《关于加强医疗保障基金使用常态化监管的实施意见》，做实常态化监管，加强信息智能监控和社会监督，进一步织密医保基金监管网，保障基金安全运行、提高基金使用效率、规范医疗服务行为、减轻群众看病就医负担，守护好人民群众的“看病钱”“救命钱”。

旌德县医疗保障局

2023年7月3日