2020年11月8日下午15时左右，旌德县新义莹石有限公司清正萤石矿新义一矿井下+176m中段东一号天井附近发生一起车辆伤害事故，造成1人死亡，直接经济损失150万元。

事故发生后，县政府主要负责人批示要求，“要扎实做好各方面工作，杜绝此类安全生产事故发生。同时要认真分折，举一反三，严格落实四方责任，确保安全。”接到事故报告后，旌德县应急管理局立即派员对事故现场进行了勘察、拍照取证，责令该矿山立即停止一切生产作业，并查封事故现场。依据《中华人民共和国安全生产法》、《生产安全事故报告和调查处理条例》等有关法律法规，旌德县人民政府于11月12日成立了旌德县新义莹石有限公司清正萤石矿新义一矿“11·08”事故调查组（以下简称事故调查组），事故调查组由县应急管理局、县纪委监委、县公安局、县总工会和版书镇人民政府等单位组成，并邀请了县应急管理局法律顾问王玉友，市级非煤矿山专家刁敏参与事故调查，开展事故调查处理工作（事故调查组名单见附件）。

事故调查组按照“四不放过”和“科学严谨、依法依规、实事求是、注重实效”的原则，通过询问有关当事人、查阅有关资料，并再次对事故现场进行勘察和分析，查明了事故发生的经过、直接原因和间接原因、人员伤亡和财产损失等情况，认定了事故性质和责任，提出了对有关责任人员和责任单位的处理建议。同时，针对事故原因及暴露出的突出问题，提出了事故防范措施。

一、基本情况

（一）矿山基本情况

旌德县新义莹石有限公司清正萤石矿新义一矿位于版书镇江坑村,原先为当地村民组织开采，2003年9月由旌德县新义莹石有限公司收购后成为其下属矿山，2011年3月旌德县新义莹石有限公司再次进行重组，目前旌德县新义莹石有限公司法定代表人于龙，该公司新义一矿主要负责人徐学明、矿长田志谦，主要为萤石开采和销售。统一社会信用代码证号：91341825MA2MR39119(1-1)，采矿许可证证号：C3418252009036120010379，有效期从2020年4月至2023年4月。开采矿种：萤石（普通）；开采方式：地下开采；开采深度：+502米至+100米标高；矿区面积：0.151平方公里；设计生产规模：6万t/a。目前采用平硐～竖井开拓，单翼对角式通风方式，现共有+294m、+256m、+216m、+176m、+106m等5个中段。旌德县新义莹石有限公司清正萤石矿新义一矿于2017年委托中钢集团马鞍山矿院工程勘察设计有限公司编制了《旌德县新义莹石有限公司清正萤石矿新义一矿年产6万吨萤石矿采矿技改扩建工程安全设施设计》和《旌德县新义莹石有限公司清正萤石矿新义一矿年产6万吨萤石矿采矿技改扩建工程初步设计》，经原旌德县安全生产监督管理局以“旌安监〔2017〕78号”和原宣城市经济和信息化委员会以“宣经信矿山函〔2017〕130号”审查批复。由于受西山地裂缝治理影响，该矿山于2018年8月15日经原旌德县安监局批准恢复基建施工建设，计划2020年12月底完成建设及验收。目前矿山各项安全设施及基建主体工程已基本完成建设，正在开展验收前安全评价等准备工作。

（二）企业安全管理情况

该矿成立了安全生产委员会，并设立安全科，配备了专职安全生产管理人员5人，主要负责人、安全生产管理人员均经宣城市应急管理局培训取得安全生产知识和管理能力考核合格证，并按时参加复训；配备特种作业人员17人（安全检查工4人、高低压电工1人、绞车工7人、通风工2人、排水工2人、电焊工1人），均完成考核持证上岗。矿山建立健全了各项安全生产管理制度及各工种岗位操作规程。

（三）安全生产监管情况

按照安全生产属地管理规定，旌德县新义莹石有限公司清正萤石矿新义一矿的日常安全监管工作由版书镇人民政府承担。3月上旬，版书镇政府会同县应急局对该公司进行复工前验收。自企业复工以来，版书镇政府采取政府购买服务方式，聘请专家对该企业进行了7次检查（从4月份至10月份每月1次），并下达现场检查记录7份，整改复查意见书7份。

按照管行业必须管安全的规定，旌德县应急管理局承担本县非煤矿山的行业管理和安全监管工作。2020年度，县应急局根据非煤矿山复工复产程序，于3月16日以旌应急函〔2020〕10号同意该矿山恢复施工，复工后严格按照县政府批复的年度执法计划组织执法人员对该矿山开展了8次执法检查、复查，依法对该公司1起违规行为进行立案查处。

二、事故发生的经过及事故救援情况

（一）事故发生经过

2020年11月8日上午8时，该矿山组织开完早会后，矿长田志谦、带班生产副矿长余祥荣、安全科长吴正乐、安全员李时旺等人分批下井。根据工作安排，当天上午铲运车司机张登乐、工人唐其光、未年龙、张用友等四人下到+176m中段更换铲运车轮胎，9时左右矿长田志谦、当班矿长余祥荣、带班安全科长吴正乐、采矿队队长陈成美等人均到过+176m中段铲运车换轮胎的地点，并要求张登乐等人要注意安全，做好防护措施。10时左右，张登乐等人换好轮胎之后看到新竖井巷道正在进行清理施工，就用铲运车将废旧轮胎通过斜坡道运至+216m盲井提升到地面，将铲运车停到+216m盲井附近，期间，张登乐发现铲运车液压管漏油。中午，张登乐向采矿队队长陈成美汇报了油管漏油的事，然后陈成美叫安全科科长吴正乐协助张登乐下午进行检修。下午2时左右吴正乐和张登乐一同从盲竖井下到+216m中段，张登乐将停在+216m中段的铲运车通过斜坡道开到+176m中段东一号通风天井附近进行检修，吴正乐跟在后面走下去，当吴正乐到达检修地点的时候，张登乐已经用2根道枕竖着顶在铲斗下面，吴正乐觉得不太安全，又和他一起用一根道枕顶在铲斗中间（经分析，由于未考虑铲斗的侧向压力作用，此时铲斗用三根道枕顶住并不可靠），3时左右张登乐拿着扳手进入铲斗下面检修油管，吴正乐在旁边看着，维修约5分钟左右，铲斗突然下坠将张登乐压在下方。

（二）事故救援情况

事故发生后，吴正乐就蹲着拉他，但是拉不动，他马上跑到旁边巷道叫了几个工人帮忙抢救，并打电话到地面值班室，告诉接电话的陈成美相关情况，随后吴正乐返回现场和工人继续抢救，由于铲斗太重一直救不出来。陈成美接到报告后立即向矿长田志谦进行了汇报，公司立即启动应急预案，田志谦、陈成美和6个工人拿着抢救工具立即下井赶到事故现场，到达事故现场后用千斤顶将铲斗顶起，十几分钟后将张登乐救出，升井后田志谦立即拨打了120急救电话，并用车将张登乐送到旌德县人民医院进行抢救。下午4时10分左右，旌德县人民医院宣布张登乐经抢救无效死亡。同时，吴正乐、李时旺等人用钢筋网将现场临时封闭，然后通知井下所有人员撤离升井。

（三）事故善后处理情况

11月8日下午4时左右，旌德县新义莹石有限公司清正萤石矿新义一矿矿长田志谦电话向县应急管理局及版书镇报告，县应急管理局、版书镇人民政府立即派员赶至现场，并对事故情况进行初步核实后上报县委、县政府及市应急管理局。版书镇党委政府和县应急管理局高度重视善后处理工作，主要领导及相关人员参与协调处理，有序展开事故善后工作。旌德县新义莹石有限公司清正萤石矿新义一矿于11月12日与死者家属于达成赔偿协议，事故善后工作得到妥善处理。

（四）事故死者基本情况

死者，张登乐，男，汉族，36岁，2020年3月到旌德县新义莹石有限公司清正萤石矿新义一矿从事铲运车司机工作。

三、事故发生的原因

（一）直接原因

旌德县新义莹石有限公司清正萤石矿新义一矿铲运车司机张登乐违反操作规程检修作业，未采取有效安全防护措施，直接导致本次车辆伤害事故的发生。

（二）间接原因

1．旌德县新义莹石有限公司清正萤石矿新义一矿职工安全教育培训工作不到位。虽然针对铲运车司机转岗前开展安全教育培训，但对铲运车检修操作规程培训不到位，致使员工安全防范意识较差，忽视自我保护。

2.旌德县新义莹石有限公司清正萤石矿新义一矿安全隐患排查治理不到位，对检维修作业安全风险未进行全面辨识，提出相应的防范措施。

3.旌德县新义莹石有限公司清正萤石矿新义一矿安全生产主体责任落实不到位，现场安全生产管理责任落实不到位，现场安全员在未采取有效防范措施前提下同意员工进行检修作业。

四、事故的性质

经事故调查组调查认定，旌德县新义莹石有限公司清正萤石矿新义一矿“11.08”车辆伤害事故是一起一般安全生产责任事故。

五、事故责任分析及处理意见

（一）旌德县新义莹石有限公司，事故单位。安全隐患排查整改不到位，生产现场安全管理存在漏洞，对员工的安全教育培训不到位，致使员工安全防范意识和应急处置能力不足。其行为违反了《安全生产法》第二十五条第一款“生产经营单位应当对从业人员进行安全生产教育和培训，保证从业人员具备必要的安全生产知识，熟悉有关的安全生产规章制度和安全操作规程，掌握本岗位的安全操作技能，了解事故应急处理措施”之规定。依据《安全生产法》第一百零九条第一项规定，建议由旌德县应急管理局依法处罚。

（二）张登乐，旌德县新义莹石有限公司清正萤石矿新义一矿铲运车司机，事故死者。自我安全防范意识不足，未采取有效的安全防护措施进行维修作业。其行为违反了《安全生产法》第五十四条“从业人员在作业过程中，应当严格遵守本单位的安全生产规章制度和操作规程”之规定，应负直接责任。鉴于其已在事故中死亡，建议免于追究责任。

（三）于龙，旌德县新义莹石有限公司董事长。主要负责人安全责任落实不到位，致使员工安全教育和培训不到位。其行为违反了《安全生产法》第十八条第三、五项“生产经营单位的主要负责人对本单位安全生产工作负有下列职责：……（三）组织制定并实施本单位安全生产教育和培训计划……（五）督促、检查本单位的安全生产工作，及时消除生产安全事故隐患……”之规定，对事故发生负有领导责任。依据《安全生产法》第九十二条第一项规定，建议由旌德县应急管理局依法处罚。

（四）徐学明，旌德县新义莹石有限公司清正萤石矿新义一矿主要负责人。主要负责人安全责任落实不到位，致使员工安全教育和培训不到位。其行为违反了《安全生产法》第十八条第三、五项“生产经营单位的主要负责人对本单位安全生产工作负有下列职责：……（三）组织制定并实施本单位安全生产教育和培训计划……（五）督促、检查本单位的安全生产工作，及时消除生产安全事故隐患……”之规定，对事故发生负有领导责任。依据《安全生产法》第九十二条第一项规定，建议由旌德县应急管理局依法处罚。

（五）田志谦，旌德县新义莹石有限公司清正萤石矿新义一矿矿长。对公司安全生产管理不力，主要负责人安全责任落实不到位，安全管理存在漏洞，致使职工安全教育培训不到位，不严格实行安全操作规程。其行为违反了《安全生产法》第十八条第三、五项“生产经营单位的主要负责人对本单位安全生产工作负有下列职责：……（三）组织制定并实施本单位安全生产教育和培训计划……（五）督促、检查本单位的安全生产工作，及时消除生产安全事故隐患……”之规定，对事故发生负有领导责任。依据《安全生产法》第九十二条第一项规定，建议由旌德县应急管理局依法处罚。

（六）刘帅帅，旌德县新义莹石有限公司清正萤石矿新义一矿安全副矿长。落实分管负责人安全责任不到位，安全管理存在漏洞，生产安全事故隐患检查不到位，未及时对组织本单位安全隐患进行整改。其行为违反了《安全生产法》第二十二条第七项“生产经营单位的安全生产管理机构以及安全生产管理人员履行下列职责：（七）督促落实本单位安全生产整改措施。”之规定，对事故发生负有领导责任。依据《安全生产违法行为行政处罚办法》第四十五条第一项规定，建议由旌德县应急管理局依法处罚。

（七）余祥荣，旌德县新义莹石有限公司清正萤石矿新义一矿生产副矿长。作为带班矿长未及时制止违章作业行为，落实分管负责人安全责任不到位，安全管理存在漏洞，对生产现场安全事故隐患检查不到位。其行为违反了《安全生产法》第二十二条第五项“生产经营单位的安全生产管理机构以及安全生产管理人员履行下列职责：（五）检查本单位的安全生产状况，及时排查生产安全事故隐患，提出改进安全生产管理的建议。”之规定，对事故发生负有领导责任。依据《安全生产违法行为行政处罚办法》第四十五条第一项规定，建议由旌德县应急管理局依法处罚。

（八）陈成美，旌德县新义莹石有限公司清正萤石矿新义一矿采矿队队长。落实安全管理人员安全责任不到位，对公司职工安全教育培训不到位，致使员工安全防范意识不足。其行为违反了《安全生产法》第二十二条第二项“生产经营单位的安全生产管理机构以及安全生产管理人员履行下列职责：（二）组织或者参与本单位安全生产教育和培训，如实记录生产安全教育和培训情况。”之规定，对事故发生负有领导责任。依据《安全生产违法行为行政处罚办法》第四十五条第一项规定，建议由旌德县应急管理局依法处罚。

（九）吴正乐，旌德县新义莹石有限公司清正萤石矿新义一矿安全科科长。落实安全管理人员安全职责不到位，未及时排查生产安全事故隐患，未督促员工采取可靠的安全防护措施。其行为违反了《安全生产法》第二十二条第五项“生产经营单位的安全生产管理机构以及安全生产管理人员履行下列职责：（五）检查本单位的安全生产状况，及时排查生产安全事故隐患，提出改进安全生产管理的建议。”之规定，对事故发生负有主要责任。依据《安全生产法》第九十三条及《安全生产违法行为行政处罚办法》第四十五条第一项规定，建议由旌德县应急管理局依法处罚。

（十）李时旺，旌德县新义莹石有限公司清正萤石矿新义一矿安全员。落实安全管理人员安全职责不到位，未及时排查生产安全事故隐患，未督促员工采取可靠的安全防护措施。其行为违反了《安全生产法》第二十二条第五项“生产经营单位的安全生产管理机构以及安全生产管理人员履行下列职责：（五）检查本单位的安全生产状况，及时排查生产安全事故隐患，提出改进安全生产管理的建议。”之规定，对事故发生负有主要责任。依据《安全生产违法行为行政处罚办法》第四十五条第一项规定，建议由旌德县应急管理局依法处罚。

六、事故防范和整改措施

为认真吸取事故教训，避免类似事故再次发生，提出以下防范和整改措施：

（一）强化安全生产管理。旌德县新义莹石有限公司清正萤石矿新义一矿要认真吸取事故的教训，举一反三，要按照《中华人民共和国安全生产法》等相关法律法规，强化作业现场安全管理，加强安全检查和隐患排查工作，及时查处违章作业行为等，确保生产安全。

（二）强化落实安全生产责任。旌德县新义莹石有限公司清正萤石矿新义一矿要层层落实安全责任，公司主要负责人要切实履行安全生产职责，提高安全意识，落实隐患排查制度，及时发现并消除安全隐患，严格安全管理工作，实现安全生产。

（三）强化安全教育培训。旌德县新义莹石有限公司清正萤石矿新义一矿要强化对从业人员的安全教育培训工作，开展针对性的安全教育培训，使从业人员熟悉和掌握必备的专业知识，强化作业风险意识，加强从业人员的安全意识和辨识危害能力，不断提高从业人员的安全保护能力。

（四）强化属地管理职责。版书镇人民政府要切实履行属地管理职责，认真吸取本辖区内发生的“11·08”车辆伤害事故教训，加强安监站建设，配强配齐安全监管人员，并加强业务培训。督促辖区内企业加大安全投入，加强安全管理，避免出现重生产、轻安全现象，不断提升安全生产水平。

（五）强化行业监管职责。县应急管理局要切实履行行业监管职责，进一步加强全县非煤矿山安全监管，防范此类事故的发生；加强专业技术监管人员配备及人员业务培训，强化行政执法力度，严厉打击各类安全生产违法违规行为。