2019年3月13日上午11时30分左右，安徽金义得机械有限公司发生一起高处坠落事故，造成1人死亡，直接经济损失20余万元。

县应急局接到事故报告后，立即派员深入现场进行勘察、拍照取证。依据《中华人民共和国安全生产法》、《生产安全事故报告和调查处理条例》（国务院令第493号）和《安徽省生产安全事故报告和调查处理办法》（省政府令第232号）等有关法律法规，县政府于3月25日成立了旌德县金义得机械有限公司“3·13”高处坠落事故调查组（以下简称事故调查组），事故调查组由县应急局、县经开区管委会、县纪委监委、县公安局、县总工会、县住建局等单位组成，并邀请县应急局法律顾问和国家注册安全工程师参与事故调查（事故调查组名单见附件）。

事故调查组按照“四不放过”和“科学严谨、依法依规、实事求是、注重实效”的原则，通过询问有关当事人、查阅有关资料，并派员深入现场进行勘察和分析，查明了事故发生的经过、直接原因和间接原因、人员伤亡和财产损失等情况，认定了事故性质和责任，提出了对有关责任人员和责任单位的处理建议。同时，针对事故原因及暴露出的突出问题，提出了事故防范措施建议。现将有关情况报告如下：

一、事故单位基本情况

1、安徽金义得机械有限公司

安徽金义得机械有限公司，由县新桥经济园区管委会招商选资引进，成立于2011年7月22日，位于旌德县经济开发区新桥园区亚普路6号,现已建成铸造、精加工、总装配车间5000余平米，主要从事通用机械及配件制造、精密件铸造、加工、销售，机床销售和农副产品收购，统一社会信用代码证号：91341825578546739U，法定代表人杨有才。

2.旌德县电动工具厂

旌德县电动工具厂，位于旌德县旌阳镇河西中路34号, 成立于2003年3月26日，投资人夏革新，该厂无正式员工，主要从事电动工具、机械设备、钢结构、电气、橡塑制品制造、销售、修理（依法须经批准的项目，经相关部门批准后方可开展经营活动）。统一社会信用代码证号：913418251535026425（1-1）。

二、事故发生的经过及事故救援情况

县经开区安监站于2018年6月13日检查时发现安徽金义得机械有限公司东部厂房上部结构已腐烂（经本次事故现场调查主要为厂房顶部及侧面部分钢瓦腐蚀），下达安全生产现场检查记录，要求该企业对存在问题于15日内整改到位，并书面报送至经开区安监站，但到期后企业一直未报送整改情况，经开区安监站也多次提醒企业，企业均认为没有问题未进行整改及上报。

因2019年春节期间雨雪天气影响厂房漏水后，企业决定对厂房进行维修，3月9日安徽金义得机械有限公司（合同甲方）与旌德县电动工具厂（合同乙方）签订了维修承包合同，合同明确维修厂房面积为1128.5平方，暂定价为8500元整，主要乙方负责出工，在原有瓦上加量，老瓦不拆，施工材料也由乙方负责人夏革新推荐甲方共同至宣城市日新钢构材料加工厂购买，乙方并为甲方担保材料款人民币10000元。乙方按照《中华人民共和国建筑法》及相关行政法律、法规条例组织施工，做到安全生产，文明施工。

3月13日上午7点30分左右，旌德县电动工具厂负责人夏革新带领工人张炳根、钱忠文、方明善至安徽金义得机械有限公司，计划先将新瓦吊到厂房屋顶，然后再进行盖瓦。8点左右夏革新、张炳根和钱忠文3人在均未佩戴安全帽、安全绳等安全防护用品的情况下从厂房内侧钢结构骨架上攀爬到约8米高的厂房屋顶负责在上部吊瓦，方明善负责在下面递瓦，8点50分左右该公司安全负责人杨洁到现场进行检查并将维修情况报告给经开区安监站。在维修期间夏革新皮鞋鞋底多次脱落，11点20分左右张炳根从屋顶下来并配合方明善把上午最后一张瓦吊好后，准备下班回家，夏革新和钱忠文也准备从屋顶下来，11时30分左右夏革新脚下踩滑，踩到腐蚀瓦面上，随后从厂房房顶坠落至车间内。听到钱忠文呼喊后，张炳根和方明善立即赶往车间寻找夏革新，安徽金义得机械有限公司负责人杨有才等人听到呼喊也赶到车间并拨打120，120救护车到达后立即将夏革新送往旌德县人民医院进行救治。14时左右家属要求转院，16时左右在转院至芜湖弋矶山医院途中经抢救无效死亡。

事故发生后，安徽金义得机械有限公司电话向经开区管委会汇报，县应急局接到县经开区管委会报告立即派员赶至现场，并对事故情况进行初步核实后上报县委、县政府及市应急局。经开区管委会和县应急局高度重视善后处理工作，主要领导及相关人员参与协调处理，确保了事态平稳及善后处理工作顺利。

死者夏革新，男，汉族，53岁，安徽省旌德县旌阳镇人，为旌德县电动工具厂负责人及投资人。

三、事故发生的原因

（一）直接原因

旌德县电动工具厂负责人夏革新安全意识淡薄，在未取得高空作业安全操作证，未佩戴安全帽、安全绳等安全防护用品且穿着损坏的皮鞋情况下违反安全操作规程从事高处作业，导致本次高处坠落事故的发生。

（二）间接原因

1.旌德县电动工具厂未落实安全生产主体责任，未对聘用的维修人员进行安全教育培训；对高处作业安全风险辨识不足，包括夏革新本人在内的施工人员未佩戴任何高处作业安全防护用品，安全防范措施严重缺失。

2.安徽金义得机械有限公司与旌德县电动工具厂签订的维修承包合同中未按照《中华人民共和国安全生产法》约定各自安全生产管理职责，只约定旌德县电动工具厂按照《中华人民共和国建筑法》及相关行政法律、法规条例组织施工，做到安全生产，文明施工。安徽金义得机械有限公司也未对旌德县电动工具厂承包的维修工程施工中的安全生产进行统一协调、管理。

3.安徽金义得机械有限公司法定代表人杨有才、安全负责人杨洁对公司维修工作现场安全管理不到位，未及时制止维修人员违章作业、违反操作规程的行为，未对外来施工人员进行安全教育和培训。

四、事故的性质

经调查认定，该起事故是因旌德县电动工具厂未落实安全生产主体责任，企业主要负责人安全意识不强，未对从业人员进行安全教育培训，未取得特种作业人员资格证违章指挥、违章作业；安徽金义得机械有限公司现场安全管理、教育培训不到位，未及时排查生产安全事故隐患，未制止和纠正违章作业行为而导致的生产安全责任事故。

    五、对事故责任的处理建议

（一）夏革新，旌德县电动工具厂负责人，事故死者。在未取得高空作业安全操作证，且未佩戴安全帽、安全绳等安全防护用品及穿着损坏的皮鞋情况下冒险从事高处作业，违章操作。其行为违反了《安全生产法》第五十四条“从业人员在作业过程中，应当严格遵守本单位的安全生产规章制度和操作规程，服从管理，正确佩戴和使用劳动防护用品”之规定，应负直接责任。鉴于其已在事故中死亡，建议免于追究责任。

（二）杨有才，安徽金义得机械有限公司法定代表人。落实主要负责人安全责任不到位，对安全生产工作重视不够，安全管理存在漏洞，致使承包维修人员安全教育和培训不到位，未督促施工人员佩戴安全防护用品，消除生产安全事故隐患。其行为违反了《安全生产法》第十八条“生产经营单位的主要负责人对本单位安全生产工作负有下列职责：（三）组织制定并实施本单位安全生产教育和培训计划……（五）督促、检查本单位的安全生产工作，及时消除生产安全事故隐患……”之规定，应负领导责任。依据《安全生产法》第九十二条第一项规定，建议对其处上年收入30％的罚款，经核实法定代表人杨有才每月工资3500元，2018年工资总收入42000元整，即建议处以人民币12600元罚款。

（三）杨洁，安徽金义得机械有限公司安全负责人。安全管理及检查不到位，未督促高处作业施工人员佩戴安全防护用品，未及时排查生产安全事故隐患，未制止和纠正违章作业行为。其行为违反了《安全生产法》第二十二条“生产经营单位的安全管理人员履行下列职责：（五）检查本单位的安全生产状况，及时排查生产安全事故隐患，提出改进安全生产管理的建议；（六）制止和纠正违章指挥、强令冒险作业、违反操作规程的行为……”之规定，应负管理责任。依据《安全生产违法行为行政处罚办法》第四十五条第三项规定，建议处以人民币6000元罚款。

（四）旌德县电动工具厂，未建立、健全安全生产责任制和安全生产规章制度，未对从业人员进行安全生产教育和培训，特种作业人员未取得相应资格上岗作业，未为从业人员提供符合国家标准或者行业标准的劳动防护用品和监督、教育从业人员按照使用规则佩戴、使用。其行为违反了《安全生产法》第十七条“生产经营单位应当具备本法和有关法律、行政法规和国家标准或者行业标准规定的安全生产条件；不具备安全生产条件的，不得从事生产经营活动。”之规定，鉴于该厂实际投资人夏革新已在事故中死亡，该厂已无负责人及正式职工，不具备整改条件。依据《安全生产法》第一百零八条规定，建议对旌德县电动工具厂依法予以关闭。

（五）安徽金义得机械有限公司，该公司在与旌德县电动工具厂签订维修承包合同中只明确了旌德县电动工具厂安全职责，未明确本公司安全职责，也未对旌德县电动工具厂承包的项目安全生产统一协调、管理。其行为违反了《安全生产法》第四十六条第二款“……生产经营项目、场所发包或者出租给其他单位的，生产经营单位应当与承包单位、承租单位签订专门的安全生产管理协议，或者在承包合同、租赁合同中约定各自的安全生产管理职责；生产经营单位对承包单位、承租单位的安全生产工作统一协调、管理，定期进行安全检查，发现安全问题的，应当及时督促整改。”依据《安全生产法》第一百条第二款规定，建议处以人民币40000元罚款。

（六）安徽省旌德经济开发区管理委员会安监站，2018年6月13日对安徽金义得机械有限公司进行检查，并下达了安全生产现场检查记录要求该公司整改，但安徽金义得机械有限公司于2019年3月13日才正式开始维修厂房，在此期间经开区安监站虽跟踪督促安徽金义得机械有限公司整改厂房安全隐患，但企业一直未整改。建议将此线索移送县纪委监委核查。

六、事故防范和整改措施

为认真吸取事故教训，避免类似事故再次发生，提出以下防范和整改措施：

（一）安徽金义得机械有限公司必须严格落实主体责任，在签订各类承包合同中应明确各自安全生产管理职责，并对承包单位安全生产统一协调、管理。进一步健全各项安全生产责任制度、安全管理制度和岗位操作规程，切实提高安全生产管理水平，规范安全生产行为。

（二）安徽金义得机械有限公司加强职工安全教育培训和考核力度，所有员工必须参加安全教育培训并考试合格后方可上岗作业，突出对隐患处理防范措施实施过程的风险教育，提高作业人员的安全技能、业务素质和自我安全保护意识，杜绝各类违章操作行为的发生。

（三）安徽金义得机械有限公司应加强对安全生产管理人员的业务培训，严格落实安全责任，加强现场管理，实时检查和排除作业场所存在的安全隐患，坚决做到不安全不生产。

（四）安徽省旌德经济开发区管理委员会及相关职能部门要认真吸取本次“3·13”高处坠落事故教训，督促企业加大安全投入，加强安全管理，避免出现重生产、轻安全现象，不断提升安全生产水平。