各乡镇党委、政府，县直各单位：

为贯彻落实《安徽省人民政府关于健康脱贫工程的实施意见》（皖政〔2016〕68号）和《安徽省农村贫困人口分级诊疗办法(试行)》（皖卫医〔2016〕25号）精神，建立健全健康扶贫分级诊疗制度，规范农村建档立卡贫困人口（以下简称贫困人口）医疗救治工作，结合我县实际，制定本实施意见。

一、总体要求

深入贯彻落实党的十八大和十八届三中、四中、五中、六中全会精神，认真贯彻落实习近平总书记系列重要讲话精神，统筹推进“五位一体”总体布局和协调推进“四个全面”战略布局，牢固树立和自觉践行新发展理念，坚持精准扶贫、精准脱贫基本方略，与深化医药卫生体制综合改革紧密结合，以建立医共体+医联体+健康网为框架，以运用“互联网+”和人工智能为手段，有效提升县域医疗卫生服务能力，建立健全健康扶贫分级诊疗制度，努力实现贫困人口“小病不出村，大病不出县”的目标。

二、目标任务

到2017年底，贫困人口县域内就诊率达到90%，基层首诊、双向转诊、急慢分治、上下联动的分级诊疗政策体系初步建立。到2020年底，县域医疗卫生服务水平显著增强，健康扶贫分级诊疗制度进一步完善，重大传染病、地方病、慢性病得到有效防控，因病致贫、因病返贫问题得到有效控制。

 三、工作内容

（一）协同提高医疗服务能力

1. 组建医共体（即医疗共同体）。发挥县级医院的城乡纽带作用和县域龙头作用，打造以“县医院为龙头，乡镇卫生院为枢纽，村卫生室为基础”的县乡一体化管理体制，并与乡村一体化有效衔接，形成县乡村医疗卫生机构分工协作机制，构建县乡村三级联动的县域医疗服务体系。
2. 建立医联体（即医疗联合体）。加强县医院与省级综合医院、省级专科医院联系，以对口帮扶、技术支持为纽带形成松散型合作。继续保持县人民医院与宣城市人民医院之间紧密型医联体。通过多种途径构建“1+X”医联体，纵向整合医疗资源，形成资源共享、分工协作的管理模式。待条件成熟时推行医联体内人、财、物统一管理模式。
3. 构建健康网（即远程医疗协作网）。在县人民医院建立县健康服务网络中心，向上与解放军301医院、中日友好医院，以及省市医联体相关医院建立远程医疗服务网络，向下与基层医疗卫生服务机构和人群较为集中的重点单位医务室建立健康服务网络。利用信息化手段促进医疗资源纵向流动，提高优质医疗资源可及性和医疗服务整体效率。同时，与健康信息管理机构加强合作，开展智慧医疗试点探索，提供面向贫困人口的医疗诊治、社区卫生服务、健康管理、基于大数据分析的医疗管理和健康保障增值服务。

（二）推进形成分级诊疗制度

1. 基层首诊。坚持群众自愿，并采取提高报销比例等政策引导措施，鼓励常见病、多发病患者首诊在基层医疗卫生机构。对于超出村卫生室和乡镇卫生院功能定位和服务能力的疾病，由其为患者提供转诊服务。
2. 双向转诊。坚持科学就医、方便群众、提高效率，完善医共体、医联体内双向转诊程序，建立健全转诊指导目录。对贫困人口县外转诊实行备案管理。未履行备案转诊手续转县域外的或符合下转条件不服从转诊安排的，不享受贫困人口综合医保的政府兜底政策。
3. 急慢分治。明确和落实各级各类医疗机构急慢病诊疗服务功能，根据《贫困人口大病慢性病分类救治清单》（见附件1），对一次性能治愈的大病，集中力量进行治疗，完善治疗—康复—长期护理服务链，为患者提供科学、适宜、连续性的诊疗服务。急危重症患者可以直接到县级医院就诊。
4. 上下联动。引导不同级别、不同类别医疗机构建立目标明确、权责清晰的分工协作机制，上级医院对转诊患者提供优先接诊、优先检查、优先住院等服务。以促进优质医疗资源下沉为重点，推动医疗资源合理配置和纵向流动，畅通慢性期、术后恢复期患者向下转诊渠道，逐步实现不同级别、不同类别医疗机构之间的有序转诊。

（三）建立完善诊疗服务秩序

1. 规范组织管理。建立县内贫困人口就诊管理组织网络，村、乡镇、县级卫生计生和扶贫部门确定专人承担此项工作，分片包干，确保每名贫困人口在村、乡镇、县级都有联系人负责其上下转诊的组织管理工作。扶贫部门要强化贫困对象动态管理，及时将因病致病和因病返贫的贫困人口纳入帮扶对象，及时交换至“一站式”结算信息系统，确保贫困人口识别精准、身份信息准确完整。建立贫困人口就诊身份识别及核查制度，为贫困人口登记发放《贫困人口医疗服务证》，方便群众就诊和享受政策优惠。
2. 制定诊疗方案。针对全县贫困人口疾病种类及轻重缓急状况，结合贫困人口所在村、乡镇和县级医疗机构的服务能力和特点，由县卫计委和扶贫办牵头组织，为贫困人口疾病患者制定精准诊疗方案和实施计划，确定贫困人口疾病不同阶段诊治的定点医疗机构。诊疗方案一式四份，患者、村医、承担诊疗的定点医院和县卫生计生部门各执1份，按计划组织实施。
3. 实施签约服务。分别确定1名乡村医生和乡镇卫生院医生与每户建档立卡贫困家庭签约，为每人建立 1份电子健康档案，发放1张健康卡，提供基本公共卫生、健康管理、基本医疗、预约转诊等服务，实施医疗全程管理。
4. 保证药品供应。做好贫困人口血友病、癌症及相关慢性病等疾病救治药品保障工作。在上级医院确诊后，所需相关药品、耗材网上集中采购范围放宽，确保县级医院、乡镇卫生院、村卫生室贫困人口救治药品供应。在县级医院开展癌痛规范化治疗示范病房创建活动，在乡镇卫生院、村卫生室推广癌痛规范化治疗。

 四、保障措施

 （一）加强组织领导。将建立健康扶贫分级诊疗制度作为我县打赢脱贫攻坚战的重点任务，纳入全县深化改革和推进健康脱贫工作总体部署，切实加强领导，建立相关协调机制，有关责任部门按照时间进度积极推进，任务分解表见附件2。

（二）加强资金保障。积极争取国家和省扶贫专项资金、卫生计生项目资金支持，同时落实县级财政扶贫投入责任，合理安排贫困人口健康脱贫医疗专项补助资金、城乡医疗救助基金、县域健康网建设资金，确保健康扶贫分级诊疗制度有效建立。

（三）加强监督考核。卫生计生部门要依托专业质控组织开展医疗质量和医疗行为监管，原则上对定点医疗机构的督查每年不少于2次，抽查医疗机构救治贫困人口的病历不少于100份。重点评价因病施治、规范诊疗、合理用药情况，根据检查结果对医疗机构实施奖惩。

（四）加强宣传引导。制定宣传方案，加强对建立健康扶贫分级诊疗制度的重大意义、政策措施和工作成效的宣传，营造良好的社会氛围。加强对贫困人口的宣传教育，引导他们全面正确把握政策，规范就医，合理就医。

 

附件：1.贫困人口大病慢性病分类救治清单

2. 旌德县健康扶贫分级诊疗任务分解表

 

 

                 中共旌德县委      旌德县人民政府

2017年6月5日

 

 

贫困人口大病慢性病分类救治清单

 

一、对一次性可以治愈的疾病开展集中救治

对于疾病负担较重、疗效确切、一次性能够治愈的疾病，如老年性白内障、先天性疾病(胆道闭锁、心脏病、尿道下裂、唇腭裂)、胆囊及胆管结石、儿童先天性心脏病(包括先天性心脏房间隔缺损、先天性心脏室间隔缺损)、新发早中期食管癌、胃癌、结直肠癌 (结肠癌、直肠癌 )等可施行手术治疗的贫困人口患者，每年全县统一组织到定点的医疗机构，集中时间、集中患者、集中专家实施集中治疗。对于严重威胁患者生命安全的急危重症，如重症出血热、出血性结直肠炎和克隆病、重型哮喘、严重心律失常和心衰等贫困人口患者，按照就近就便原则，畅通急救绿色通道，全力抢救治疗，最大限度地保护患者生命安全，减少并发症。对于患特殊重大疾病的，有计划地组织开展专项救治。

二、对需要维持治疗的疾病采取定点救治

如血友病、肾炎、糖尿病、慢性阻塞性肺气肿、严重甲状腺功能亢进、甲状腺功能减退 (粘液性水肿)、肝炎、肺结核、心脑血管病、儿童白血病(包括急性淋巴细胞白血病、早幼粒细胞白血病)、终末期肾病、重性精神病、肿瘤放疗化疗等患者，由县域内或就近具备能力的定点医疗机构实施治疗。病情稳定达到临床出院标准的，原则上转回所在地乡镇卫生院进行康复治疗，县级医院负责提供后续治疗药品和相关指导服务。对达到出院标准不愿出院或不服从分级诊疗管理的，不享受贫困人口综合医保的政府兜底政策，并由医疗机构通知当地政府劝离出院。

三、对需要长期疗养的疾病实行康复管理

如晚期血吸虫病、强直性脊柱炎、截瘫、帕金森病、严重神经肌肉疾病、晚期肿瘤等患者，由基层医疗卫生机构在上级医疗机构指导下实施治疗和康复管理。对不宜再接受任何手术和化疗、放疗的临终大病患者，采取居家临终关怀、心理辅导和姑息治疗。对达到住院标准的，原则上定点在乡镇卫生院治疗。对于稳定期的慢性病，原则上实行居家疗养，由村医或乡镇卫生院医生进行签约包干，制定不同类型的个性化签约服务包，包括健康评估、康复指导、指导规范化服药、家庭病床、家庭护理、远程健康监测等，签约项目纳入新农合报销目录，并按照基本医保有关签约服务政策执行。

 

 

旌德县健康扶贫分级诊疗任务分解表

 

工作任务		牵头部门	协同部门	时间进度
协同 提高 医疗 服务 能力	组  建 医共体	县卫计委、县医院、 中医院	各级政府、 乡镇村医疗机构	6月底前完成
	建  立 医联体	县卫计委、县医院	省市三级医院	分步推进
	构  建 健康网	县卫计委、县医院	国家、省、市三级医院，乡镇卫生院、 社区卫生服务中心	8月底前完成
推进 形成 分级 诊疗 制度	基层首诊	县医院、中医院、 乡镇卫生院	合管中心	8月底前完成
	双向转诊	县医院、中医院、 乡镇卫生院	合管中心	8月底前完成
	急慢分治	县医院、中医院、 乡镇卫生院	合管中心	8月底前完成
	上下联动	县医院、中医院、 乡镇卫生院	合管中心	8月底前完成
建立 完善 诊疗 服务 秩序	组织管理	县卫计委、县扶贫办	合管中心、乡镇政府	6月底前完成
	诊疗方案	县卫计委、县扶贫办、县医院、中医院、 乡镇卫生院	合管中心、乡镇政府	8月底前完成
	签约服务	县卫计委、乡镇卫生院	各乡镇人民政府、 各村卫生室	8月底前完成
	药品供应	县医院、中医院、 乡镇卫生院	县卫计委、合管中心	8月底前完成
保障   措施	组织领导 工作	县政府、县深改办、 扶贫办	县卫计委	6月底前完成
	加强资金 保障	县政府、县财政局、 民政局	县卫计委	6月底前完成
	加强监督 考核	县扶贫办、县卫计委	县合管中心	持续进行
	加强宣传 引导	县扶贫办、县卫计委	县委宣传部、各媒体	持续进行

 

 中共旌德县委办公室                         2017年6月5日印发