2017年7月17日上午11时30分左右，旌德县圣裕萤石加工有限公司发生一起高处坠落事故，死亡1人，造成直接经济损失74万元。

县安监局接到事故报告后，立即派员查封了事故现场，并责令该矿山立即停止一切生产作业；随后深入到现场进行了勘察、拍照取证。依据《中华人民共和国安全生产法》、《生产安全事故报告和调查处理条例》（国务院令第493号）和《安徽省生产安全事故报告和调查处理办法》（省政府令第232号）等有关法律法规，县政府于7月19日成立了旌德县圣裕萤石加工有限公司“7·17”高处坠落事故调查组（以下简称事故调查组），事故调查组由县安监局、监察局、公安局、总工会等单位组成，并邀请了县检察院参与事故调查，开展事故调查处理工作（事故调查组名单见附件）。

事故调查组按照“四不放过”和“科学严谨、依法依规、实事求是、注重实效”的原则，通过询问有关当事人、查阅有关资料，并派员深入井下现场进行勘察和分析，查明了事故发生的经过、直接原因和间接原因、人员伤亡和财产损失等情况，认定了事故性质和责任，提出了对有关责任人员和责任单位的处理建议。同时，针对事故原因及暴露出的突出问题，提出了事故防范措施建议。现将有关情况报告如下：

一、事故单位基本情况

旌德县圣裕萤石加工有限公司，位于旌阳镇新庄村, 法定代表人潘云武，总经理历正君，主要为萤石矿开采、精粉加工、销售为一体的有限公司。统一社会信用代码证号：913418256973745465。采矿许可证证号：C3418252010036120058263，有效期从2014年7月25日至2021年8月5日。安全生产许可证证号：皖FM安许证字〔2016〕7106号，有效期从2016年9月20日至2019年9月19日。开采矿种：萤石（普通）；开采方式：地下开采；开采深度：+320米至+100米标高；矿区面积：0.1442平方公里；生产规模：3万t/a。矿山采用斜井开拓，设置+200m、+160m、+120m三个生产中段 ，+240m水平为回风中段。矿体自上而下后退式开采，浅孔留矿采矿法，单翼对角机械抽出式通风。2016年8月该公司组织并通过安全设施及主体工程竣工验收，随后取得安徽省安监局颁发安全生产许可证。2017年3月14日，县安监局以旌安监函〔2017〕14号同意该公司矿山恢复正常生产，复工后矿山一直进行+160m中段Fr3采场回采作业。

旌德县圣裕萤石加工有限公司现有员工22人，专业技术人员3人。公司成立了以法定代表人潘云武为主任、矿长晏先山为副主任、安全副矿长范建伟等为成员的安全生产委员会。设置了安全管理机构，所有管理人员均参加市局组织培训考核并取得资格证书，专职安全检查工3人，持安全检查工特种作业资格证。

二、事故发生的经过及事故救援情况

2017年7月17日上午7时左右，矿长晏先山安排副矿长范建伟带领打眼工周志国、梁志海下到+160m中段回收Fr3采场生产工具，主要是先清理巷道及天井，然后通过2^#人行通风天井将生产工具回收至+160m中段平巷。11时左右开始回收风枪，梁志海和周志国先后从人行通风天井准备下至+160m中段平巷，两人相距约2米，11时20分左右，当下至离+160m中段平巷第三节人行梯时，周志国发现梁志海背对着楼梯往下走，正准备提醒时，梁志海突然松开双手，随后直接从人行铁梯滑落（距离+160m中段约7米），摔至+160m中段2^#人行通风天井下口，带班安全副矿长范建伟听到声音后立即跑至人行通风天井下口，发现梁志海斜躺在人行铁梯旁边，随后开始施救，待周志国下到+160m中段时，两人继续对梁志海进行施救，并立即电话报告矿长晏先山有1名工人受伤，情况比较严重。随后将梁志海抬至+160m中段车场，用矿车将梁志海运到主斜井井口，12时左右，县医院120赶到后立即对梁志海进行急救，随后宣布抢救无效死亡。

事故发生后，旌德县圣裕萤石加工有限公司立即电话向县安监局、旌阳镇政府等相关部门汇报，县安监局随后赶至现场，并对事故情况进行初步核实后上报县委、县政府及市安监局。旌阳镇党委政府和县安监局高度重视善后处理工作，主要领导及相关人员参与协调处理，确保了事态平稳及善后处理工作顺利。

死者，梁志海，男，汉族，52岁，安徽省宁国市霞西镇石柱村人，2017年5月27日到旌德县圣裕萤石加工有限公司从事打眼工。

三、事故发生的原因

（一）直接原因

旌德县圣裕萤石加工有限公司打眼工梁志海安全意识淡薄，违反安全操作规程，未采取任何安全防范措施，背对人行铁梯下井，导致本次高处坠落事故的发生。

（二）间接原因

1．旌德县圣裕萤石加工有限公司未认真落实安全生产主体责任，生产现场安全管理存在漏洞，对员工的安全教育培训不到位，致使工人安全意识差，忽视自我保护。

2. 旌德圣裕萤石加工有限公司法定代表人潘云武、总经理厉正君、矿长晏先山落实企业安全生产主体责任不到位，对安全生产工作重视不够，安全管理存在漏洞，部分员工未及时参加培训考核，导致职工安全意识淡薄，未严格执行规章制度及安全操作规程。
3. 旌德县圣裕萤石加工有限公司安全副矿长范建伟未落实分管负责人安全责任，对作业现场管理和事故隐患排查不到位，班前安全生产会议及职工安全教育培训开展不规范，致使工人违章操作行为发生。

四、事故的性质

经调查认定，该起事故是因职工安全意识不强，违章操作，企业安全管理、教育培训不到位而导致的生产安全责任事故。

五、事故责任分析及处理意见

（一）梁志海，旌德县圣裕萤石加工有限公司打眼工，事故死者。作业时违章操作，在通过人行通风天井时，背对人行铁梯下井，未采取任何安全防护措施。其行为违反了《安全生产法》第五十四条“从业人员在作业过程中，应当严格遵守本单位的安全生产规章制度和操作规程，服从管理，正确佩戴和使用劳动防护用品”之规定，应负直接责任。鉴于其已在事故中死亡，建议免于追究责任。

（二）潘云武，旌德县圣裕萤石加工有限公司法人代表。落实主要负责人安全责任不到位，对安全生产工作重视不够，安全管理存在漏洞，致使职工安全教育培训不到位，不严格实行安全操作规程。其行为违反了《安全生产法》第十八条“生产经营单位的主要负责人对本单位安全生产工作负有下列职责：（一）建立、健全本单位安全生产责任制；……（三）组织制定并实施本单位安全生产教育和培训计划……（五）督促、检查本单位的安全生产工作，及时消除生产安全事故隐患……”之规定，应负领导责任。依据《安全生产法》第九十二条第一项规定，经核实潘云武于2016年7月担任该公司法定代表人，每月工资4500元，上年度工作6个月，工资总收入27000元整，建议对潘云武处上年收入30％的罚款，即建议处以人民币8100元罚款。

（三）晏先山，旌德县圣裕萤石加工有限公司矿长。对公司安全生产管理不力，落实主要负责人安全责任不到位，安全管理存在漏洞，致使职工安全教育培训不到位，不严格实行安全操作规程。其行为违反了《安全生产法》第十八条“生产经营单位的主要负责人对本单位安全生产工作负有下列职责：（一）建立、健全本单位安全生产责任制；……（三）组织制定并实施本单位安全生产教育和培训计划……（五）督促、检查本单位的安全生产工作，及时消除生产安全事故隐患……”之规定，应负领导责任。依据《安全生产法》第九十二条第一项规定，建议对晏先山处上年收入48000元30％的罚款，即建议处以人民币14400元罚款。

（四）厉正君，旌德县圣裕萤石加工有限公司总经理。安全管理不到位，隐患排查不到位，对公司职工安全教育培训不到位督促检查不力。违反了《中华人民共和国安全生产法》第二十二条第五项“检查本单位的安全生产状况，及时排查生产安全事故隐患……”规定，依据《安全生产违法行为行政处罚办法》第四十五条第一项规定，建议处以人民币6000元罚款。

（五）范建伟，旌德县圣裕萤石加工有限公司安全副矿长，从事安全管理工作。作为本公司矿山安全副矿长，落实分管负责人安全责任不到位，安全管理存在漏洞，安全检查不到位，致使工人违章操作行为发生。其行为违反了《安全生产法》第二十二条“生产经营单位的安全生产管理机构以及安全生产管理人员履行下列职责：……（五）检查本单位的安全生产状况，及时排查生产安全事故隐患，提出改进安全生产管理的建议；（六）制止和纠正违章指挥、强令冒险作业、违反操作规程的行为……”之规定，应负领导责任。依据《安全生产违法行为行政处罚办法》第四十五条第一项规定，建议处以人民币5000元罚款。

（六）旌德县圣裕萤石加工有限公司，事故单位。安全隐患排查整改不到位，生产现场安全管理存在漏洞，对员工的安全教育培训不到位，致使员工安全操作和应急处置能力不足。其行为违反了《安全生产法》第四条“生产经营单位必须遵守本法和其他有关安全生产的法律、法规，加强安全生产管理……提高安全生产水平，确保安全生产”、第二十五条第一款“生产经营单位应当对从业人员进行安全生产教育和培训，保证从业人员具备必要的安全生产知识，熟悉有关的安全生产规章制度和安全操作规程，掌握本岗位的安全操作技能，了解事故应急处理措施，知悉自身在安全生产方面的权利和义务。未经安全生产教育和培训合格的从业人员，不得上岗作业”之规定，应负管理责任。依据《安全生产法》第一百零九条第一项之规定，建议对旌德县圣裕萤石加工有限公司处以人民币20万元罚款。

六、事故防范和整改措施

为认真吸取事故教训，避免类似事故再次发生，提出以下防范和整改措施：

（一）企业必须严格落实主体责任，进一步强化各项安全生产责任制度、安全管理制度和岗位操作规程，切实提高安全生产管理水平，规范安全生产行为。

（二）加强职工安全教育培训和考核力度，所有员工必须参加安全教育培训并考试合格后方可上岗作业，突出对隐患处理防范措施实施过程的风险教育，提高作业人员的安全技能、业务素质和自我安全保护意识，杜绝各类违章操作行为的发生。

（三）加大对专职安全检查工及安全生产管理人员的业务培训，严格落实安全责任，加强现场管理，实时检查和排除作业场所存在的安全隐患，坚决做到不安全不生产。

（四）矿山在今后作业时，必须根据不同作业场所工作需要，制定切实可行安全作业措施和操作规程，并严格督促从业人员贯彻执行。所有人行通风天井必须安装人行扶手，加强安全防范措施。

（五）旌阳镇政府要认真吸取本辖区内发生的“7·17”高处坠落事故教训，督促企业加大安全投入，加强安全管理，避免出现重生产、轻安全现象，不断提升安全生产水平。

（六）县安监局要进一步加强全县非煤矿山安全监管，杜绝此类事故的发生；要强化行政执法力度，严厉打击各类安全生产违法违规行为；对不符合安全生产条件的矿山要责令停产整顿，直至提请县政府予以关闭。