关于印发《旌德县新农合大病保险统筹补偿实施方案（2016版）》的通知

各定点医疗机构：

现将《旌德县新农合大病保险统筹补偿实施方案（2016版）》印发给你们，请遵照执行。

 

                 县卫计委               县财政局

                                2016年1月22日       

抄送：省农合办，市卫计委

旌德县新农合大病保险统筹补偿实施方案

（2016年版） 

    为进一步巩固完善新农合大病保险制度，着力提高大病保险保障水平，减轻高额费用患者经济负担，根据《安徽省新农合大病保险指导方案（2016版）》(卫基层秘[2015]643号)要求，结合2015年运行实际，制定本方案。

一、资金筹集

新农合大病保险资金以县为单位筹集，从2016年度全县新农合统筹基金中予以安排，切块列支。2016年新农合大病保险投保额为每参合人口28.8元。

二、资金管理

中国人民财产保险股份有限公司旌德县支公司（以下简称中财保险旌德县支公司）承办旌德县新农合大病保险，大病保险资金由县新农合管理中心从新农合基金支出户中按照合同规定支付给中财保险旌德县支公司。中财保险旌德县支公司要建立专账管理、专项核算。在一个合同年度内，中财保险旌德县支公司先以拨付的大病保险基金预算数为基数提取2%盈利率，余下的专项基金数额作为盈亏结算的基数（利息不计入基数）。

新农合大病保险资金年度结余部分，全部返还新农合基金账户；政策性亏损部分，新农合基金与中财保险旌德县支公司分别承担70%、30%；非政策性亏损，全部由中财保险旌德县支公司承担。

三、资金用途及合规费用范围

（一）资金用途：

1.支付新农合大病保险合规可补偿费用；

2.按年度大病保险专项基金总额的2%支付给中财保险旌德县支公司作为其盈利率。

（二）合规费用范围：

大病保险合规可补偿费用列入新农合大病保险补偿范围。参合年度，参合农民享受大病保险待遇时间与享受新农合基本医疗保险待遇时间规定一致。

下列费用不列入新农合大病保险合规费用范围：

1.在非新农合定点医疗机构、Ⅴ类医疗机构、预警医院、非医疗机构发生的医药费用。

2.门、急诊（不含特殊慢性病门诊）发生的医药费用。

3.《安徽省新农合报销药品目录》规定的单味或复方均不支付的中药饮片及药材费用；单味使用不予支付的中药饮片及药材费用。

4.各类器官、组织移植的器官源和组织源。

5.单价超过0.5万元的新农合基金不予支付以及支付部分费用的检查、治疗类项目，超过0.5万元以上部分的费用（系统设置最高限价）。即：该类项目按照（0.5万元*数量）计入合规费用。

6.单价（计价单位：支、瓶、盒）超过1万元的药品，超过1万元以上部分的费用（系统设置最高限价）。即：该类药品按照（1万元*数量）计入合规费用。

7.单价（最小使用计价单位）超过3万元的医用材料，超过3万元以上部分的费用（系统设置最高限价）。即：该类医用材料按照（3万元*数量）计入合规费用。

8.临床使用第三类医疗技术(造血干细胞移植治疗血液系统疾病技术除外)的费用。

9.参合年度累计住院日达到150天，从第151天起发生的医药费用（跨150天与151天的当次住院，按照日均住院费用划分150天之前、之后费用）。

10.同时超出《全国医疗服务价格项目规范（2012年版）》与《安徽省医疗服务价格》规定的医疗服务项目所产生的医药费用。

11.超出安徽省《医疗服务价格》规定的收费标准，超出标准部分的医疗服务费用（大病保险系统设置最高限价）。

12.享受新农合定额补助的住院分娩（含手术产）当次住院发生的医药费用。

13.他方责任的意外伤害、打架斗殴、交通事故、医疗事故、刑事犯罪、自伤、自残、自杀（精神病发作除外）、吸毒、酗酒，戒烟、戒毒、各类非功能性整形与美容、各种医疗技术鉴定、司法鉴定、工伤鉴定、伤残鉴定、计划生育病残儿鉴定等原因产生的一切医药费用；出国和出境期间发生的一切医药费用；应当由工伤保险、生育保险基金和第三方承担的医药费用。

14.因突发性疾病流行和自然灾害等因素造成大范围急、危、重患者的医药费用。

四、补偿标准与补偿办法

（一）起付线

大病保险起付线为1.5万元，一个参合年度内同一患者只扣一次，并依据新农合及大病保险运行情况进行动态调整。

困难群体大病保险起付线减半计算。困难群体对象范围由省政府或省级民政、扶贫等部门另文规定。持有规定的困难群体证件的参合患者(以持证为准)方可享受大病保险起付线倾斜标准。民政、扶贫等部门应建立困难群体数据库并与新农合大病保险信息系统互联互通。

（二）合规可补偿费用计算公式

计算公式：大病保险合规可补偿费用=参合患者住院及特慢病门诊医药费用—不合规费用—新农合已补偿费用—原新农合补偿起付线（多次起付线累计计算）—大病保险起付线。

大病保险合规可补偿费用可以单次住院计算，也可以多次住院及特殊慢性病门诊费用累加计算。

按病种付费病种住院患者，新农合已补偿费用=实际住院医药费用-患者自付费用。

对确实无法提供住院发票、出院记录、费用清单复印件或其中之一的，原则上可以按新农合补偿结算通知单上住院总费用核算。特慢病门诊患者参照执行（特慢病门诊只需提供补偿结算单）。

（三）大病保险分段补偿比例

大病保险合规可补偿费用分费用段设定补偿比例（表1），各费用段补偿额累加得出大病保险总补偿额。

表1：新农合大病保险合规可补偿费用分段补偿比例

费用分段	补偿比例（%）
0-5万	50%
5-10万	60%
10-20万	70%
20万以上	80%

（四）封顶线：参合年度普通住院大病保险获得补偿的累计最高限额为20万元。 

    无他方责任的意外伤害住院大病保险获得补偿的累计最高限额为3万元。无法判定有无他方责任的意外伤害住院大病保险获得补偿的累计最高限额为2万元。

五、大病保险报销

（一）自愿选择。大病患者可选择以单次住院费用结报大病保险补偿，也可选择以多次住院及特殊慢性病门诊累计费用结报大病保险补偿。参合年度内办理第2次及第2次以上大病保险补偿，本着利益最大化原则，重新累计大病患者前次及本次大病保险合规可补偿费用，分段计算大病保险补偿总额，减去前次大病保险已补偿额，得出本次大病保险应补偿额。

（二）报销次序。参合患者先办理新农合报销，后办理大病保险报销。

自行购买商业保险、重复参加基本医疗保险的大病患者，原则上先办理商业保险及基本医疗保险报销，再凭发票复印件（加盖原件收存单位公章）申请新农合报销及新农合大病保险报销。

未享受新农合基本医疗保险待遇的，不得享受新农合大病保险报销待遇。

（三）补偿地点。

1.中财保险旌德县支公司在定点医疗机构办理大病保险即时结报。大病患者单次住院合规可补偿费用达到新农合大病保险起付标准的，原则上应在具备条件的医疗机构办理大病保险即时结报，实行新农合补偿与大病保险补偿“一站式”服务。

2.在中财保险旌德县支公司大病保险理赔办公室办理结报。参合年度单次住院或者多次住院及特殊慢性病门诊累计合规可补偿费用达到新农合大病保险起付标准的，在承办大病保险的中财保险旌德县支公司设定的大病保险理赔办公室办理大病保险结报，大病保险补偿业务必须在参合年度次年12月31日前完成报销结算，参合患者逾期视为自动放弃大病保险补偿待遇。

（四）补偿材料。

办理大病保险补偿材料如下：

1.参合居民身份证或户口簿原件；

2.新农合补偿结算单；

3. 住院医药费用发票复印件（加盖原件收存单位公章）；

4.费用清单复印件；

6.出院小结复印件；

7.特殊慢性病患者门诊治疗发生的费用可不提供发票复印件，但必须提供慢性病就诊证复印件及新农合补偿结算单。

参合患者新农合大病保险补偿所需材料齐全的，承办大病保险的中财保险旌德县支公司要及时办理补偿；材料不全的，应一次性告知所需材料，最大限度的方便参合患者办理大病保险补偿。大病保险补偿材料由中财保险旌德县支公司管理保存、备查。

六、相关规定

1、参合年度结束后的次年第一个季度末进行上年度新农合大病保险资金决算，2015年度大病保险结余资金必须于2016年4月10日前全部返还新农合基金户。政策性亏损部分，按当年度实施方案规定的比例各自承担。

2、2016年4月1日起发生的2015年度的大病保险补偿费用由保险公司按2015年度大病保险实施方案赔付后按月报合管中心，经合管中心审核无误后据实拨付。

3、2016年度大病保险参保金拨付前，保险公司可先接收参合患者的大病保险补偿材料，等大病保险参保金到账后及时实施补偿。

七、其他要求

（一）每月结束后10日内，中财保险公司应将上月大病保险补偿台账，银行回单报合管中心，合管中心可以定期或随时到保险公司抽调大病保险补偿卷宗资料审核，审核结果作为对保险公司考核的依据。

（二）中财保险旌德支公司经过县合管中心授权，必须尽快建立与新农合信息系统联结的大病保险结算信息系统。参合患者自付费用超过大病保险起付线时，保险公司的信息系统应自动显示，并告知病人或家属，确保参合患者方便、及时获得大病保险待遇。

（三）中财保险旌德支公司应对参合农民大额外伤费用做好调查、核实工作。

（四）新农合大病保险是在新农合基本医疗保障的基础上，对大病患者发生的高额费用给予进一步补偿的一项制度性安排，各乡镇合管站及承办大病保险的各定点医疗机构和中财保险旌德支公司应做好宣传和政策解释。

（五）本方案从2016年1月1日起开始实施。

（六）本方案由县卫计委、财政局负责解释。