安徽绿德孚环保科技有限公司“2·12”一般机械伤害事故调查报告

    2023年2月12日17时10分，安徽绿德孚环保科技有限公司发生一起机械伤害事故，造成1人死亡，直接经济损失约170万元。

依据《中华人民共和国安全生产法》、《生产安全事故报告和调查处理条例》（国务院令第493号）和《安徽省生产安全事故报告和调查处理办法》（省政府令第232号）等有关规定，旌德县人民政府成立了由县应急管理局牵头，县纪委监委、县公安局、县总工会等单位相关人员组成的事故调查组，并聘请法律顾问和工贸领域安全专家参与事故调查工作。

事故调查组坚持“科学严谨、依法依规、实事求是、注重实效”和“四不放过”的原则，通过现场勘验、调查取证和综合分析，查明了事故发生的经过、原因、人员伤亡和直接经济损失情况，认定了事故性质和责任，提出了对相关责任单位和责任人员的处理建议，分析了事故暴露出的主要问题和教训，提出了防范措施建议。现将事故调查情况报告如下：

一、基本情况

（一）安徽绿德孚环保科技有限公司基本情况

安徽绿德孚环保科技有限公司位于旌德县经济开发区新桥园区华翔路21号，成立于2020年9月24日，公司法定代表人周**，实际控制人罗**,统一社会信用代码注册号：91341825*********3(1-1)，经营范围：再生资源回收、综合利用；废旧塑料的回收、加工、利用、销售；货物或技术进出口；高分子材料研发、生产、销售等。该公司1#车间（安装1号及2号生产线）、2#车间（安装3号生产线）分别于2021年6月份、2022年9月份左右完成建设并投入生产，目前该公司共有从业人员35人。2023年春节放假后于1月31日逐步恢复正常生产。

（二）安徽绿德孚环保科技有限公司安全管理情况

2020年10月9日，安徽绿德孚环保科技有限公司股东会议研究决定任命罗**为总经理，全面负责公司安全生产及管理工作。2021年1月16日，该公司任命罗**为安全生产管理员，承担公司日常安全生产管理工作。罗**于2021年11月参加了县应急管理局组织的全县工贸企业主要负责人及安全管理人员培训班并取得安全管理人员资格证，2022年按时参加复训并考核合格。

（三）属地和部门安全监管情况

1.旌德县经济开发区管理委员会安全监管情况

旌德县经济开发区管理委员会成立由主要负责人任主任的安全生产委员会，结合实际对企业实行分级分类管理，每年制定年度安全生产和消防检查计划并严格组织实施，聘请宁国市安康企业管理咨询服务有限公司参与安全检查，对排查出的问题下发《安全生产检查记录》，要求企业立即整改或限期整改，并对企业整改情况进行复查。2022年1月份和6月份分别对安徽绿德孚环保科技有限公司开展了2次安全生产检查，共排查隐患问题和提出工作建议17条，下发了《安全生产检查记录》并对企业整改情况进行了复查，隐患问题按时整改销号。2023年元月份，通过印发文件、召开会议，安排部署了春节和全国“两会”期间安全生产工作；1月28日（正月初七），依托“开发区安全生产、环保、供电群”微信群，发布复工复产“九个一”安全提示。

2.旌德县应急管理局安全监管情况

旌德县应急管理局根据县政府批复的年度安全生产监督检查计划，严格对照工贸企业检查清单逐项进行检查，针对存在的问题下达整改指令，并督促企业在规定的时限内完成整改。2022年11月10日，县应急管理局根据年度执法计划，制定了《现场检查方案》并聘请2名工贸专家对安徽绿德孚环保科技有限公司开展了执法检查，发现一般安全隐患5条，下达了《现场安全生产检查记录》和《责令限期整改指令书》，要求企业于12月10日前将整改情况报县应急管理局。12月5日企业将《整改报告》上报县应急管理局，12月15日县应急管理局进行了复查，并下达《整改复查意见书》，5条安全隐患均按要求整改到位。

3.旌德县科技商务经信局安全监管情况

旌德县科技商务经信局根据年度安全生产监管年度执法和检查工作计划以及“五一”及汛期疫情防控和安全生产工作部署，2022年4月29日，由分管领导带队对安徽绿德孚环保科技有限公司开展了安全检查，针对存在的5条安全隐患问题下达了《安全生产检查记录》，5月15日，该公司将整改情况上报县科技商务经信局。

二、事故发生经过、应急救援及事故善后处置情况。

（一）事故发生经过

2月12日16时20分左右，安徽绿德孚环保科技有限公司生产车间突然停电，导致所有设备停止运行，公司立即组织人员查找停电原因（后经核实，由于园区一路高压线跳闸导致），16时35分左右供电恢复正常，生产班长张*对生产设备进行检查后于16时50分左右启动3号生产线后端生产系统（3号生产线包括前端及后端两路启动系统，前端系统主要有脱水机、漂洗槽、破碎机、撕碎机、分离机及卧式拆包机等，后端系统主要有低速摩擦洗、漂洗槽、热洗罐、料仓等。为防止卡料，需先启动后端系统，再启动前端系统），并安排操作工方**再次对前端设备（卧式拆包机）进行检查。16时57分，张*听取了方**检查设备没有异常情况的汇报后，安排方**和骆**下班后（公司规定下午下班时间为17时30分，加班时间为晚上18：00）清理3号生产线卧式拆包机，随后就去启动前端系统。17时09分，骆**在分拣台拿到剪刀询问王**是否锋利后自行进入停运的卧式拆包机内部进行清理作业。17时11分，卧式拆包机启动运行，骆**被卡入机器。

（二）应急救援情况

17时13分，机修工朱**发现卧式拆包机停止运行后，爬上卧式拆包机查看还剩多少原料，发现一个人被卡在卧式拆包机内，立即向公司总经理罗**、生产主管耿**、安全员罗**进行了报告。接到报告后，罗**等赶到车间立即组织救援，生产主管耿**按下设备急停键，随后拨打了120请求急救，并向经开区管委会进行了汇报。18时左右，120急救人员发现被困人员无法救出，要求公司拨打119请求县消防救援大队支援。18时10分左右，县消防救援大队赶到现场后立即组织施救，由于被困人员卡在卧式拆包机后端转轴上，施救难度大，20时20分左右才将骆**救出，经现场医护人员确认死亡。期间，县委政法委主要负责人、县政府分管负责人和县经开区管委会、县公安局、县应急局等单位负责人到达现场参与指导救援。

（三）事故善后处理情况

事故发生后，县经济开发区管理委员和县直有关部门根据县委、县政府主要负责人指示，指导企业善后处理，积极安抚遇难者家属，做好舆情管控等工作。2023年2月13日，安徽绿德孚环保科技有限公司与死者家属达成伤亡赔偿协议，事故善后工作得到妥善处理。

三、事故造成的人员伤亡情况

该起事故造成1人死亡。

死者，骆**，男，汉族，52岁，住安徽省旌德县庙首镇庙首村丰溪河东*号，身份证号：34253019******3510。2022年5月13日入职安徽绿德孚环保科技有限公司，从事操作工。

四、事故原因和性质

（一）事故直接原因

经现场勘查、调查询问和综合分析，该起事故的直接原因是：骆**安全意识淡薄，未按生产班长安排的规定时间作业，违反拆包机区岗位操作流程中清理设备及工作区域需安全确认（1.穿戴好防护防滑装备；2.确保机器完全停止；3.确保急停开关未合闸；4.保证机器外至少一人看守；5.悬挂临时检修标识牌；6.打开照明设备）的相关规定，在未告知任何人员的情况下，违规进入卧式拆包机进行清理拆包轴缠绕物，导致被卡入运行设备，造成机械伤害事故。

（二）事故的间接原因

安徽绿德孚环保科技有限公司未全面落实企业安全生产主体责任，全员安全生产责任制和安全生产规章制度不健全，对骆**不按规定参加公司安全教育培训考核的行为未及时予以纠正，企业员工安全教育培训考核不到位，安全隐患排查治理不到位，未及时发现并制止员工违章违规作业行为。

（三）事故性质

经调查认定，该起事故是工人违章作业导致的一起一般生产安全责任事故。

五、对事故有关责任人员和责任单位的处理建议

（一）免于追究责任人员

骆**，操作工，事故死者。安全意识淡薄，未按照生产班长安排规定时间作业，违反岗位操作流程进入卧式拆包机清理。其行为违反了《中华人民共和国安全生产法》第五十七条“从业人员在作业过程中，应当严格落实岗位安全责任，遵守本单位的安全生产规章制度和操作规程，服从管理，正确佩戴和使用劳动防护用品。”之规定，导致事故发生，应负直接责任。鉴于其已在事故中死亡，建议免于追究责任。

（二）对相关责任人处理建议

1.罗**，安徽绿德孚环保科技有限公司总经理，履行主要负责人安全生产职责不到位，未建立健全本企业全员安全生产责任制，安全生产规章制度和操作规程不健全。其行为违反了《中华人民共和国安全生产法》第二十一条“生产经营单位的主要负责人对本单位安全生产工作负有下列职责:（一）建立健全并落实本单位全员安全生产责任制，加强安全生产标准化建设；（二）组织制定并实施本单位安全生产规章制度和操作规程；……（五）组织建立并落实安全风险分级管控和隐患排查治理双重预防工作机制，督促、检查本单位的安全生产工作，及时消除生产安全事故隐患；……”之规定，应负领导责任。依据《中华人民共和国安全生产法》第九十五条第（一）项：“生产经营单位的主要负责人未履行本法规定的安全生产管理职责，导致发生生产安全事故的，由应急管理部门依照下列规定处以罚款:（一）发生一般事故的，处上一年年收入百分之四十的罚款。”建议由旌德县应急管理局依法对其实施行政处罚。

2.罗**，安徽绿德孚环保科技有限公司安全管理员，未认真履行安全生产管理人员职责，对员工安全教育培训考核和隐患排查治理不到位，未及时发现、制止和纠正员工违反操作规程的行为。其行为违反了《中华人民共和国安全生产法》第二十五条第一款“生产经营单位的安全生产管理机构以及安全生产管理人员履行下列职责：……（二）组织或者参与本单位安全生产教育和培训，如实记录安全生产教育和培训情况；……（五）检查本单位的安全生产状况，及时排查生产安全事故隐患，提出改进安全生产管理的建议；(六)制止和纠正违章指挥、强令冒险作业、违反操作规程的行为;……。”之规定，应负管理责任。依据《中华人民共和国安全生产法》第九十六条“生产经营单位的其他负责人和安全生产管理人员未履行本法规定的安全生产管理职责的，责令限期改正，处一万元以上三万元以下的罚款；导致发生生产安全事故的，暂停或者吊销其与安全生产有关的资格，并处上一年年收入百分之二十以上百分之五十以下的罚款；构成犯罪的，依照刑法有关规定追究刑事责任。”建议由旌德县应急管理局依法对其实施行政处罚。

3.张*，安徽绿德孚环保科技有限公司生产班长，未认真履行“管生产必须管安全”的要求，对公司员工安全教育考核不到位，安全隐患排查治理不到位，现场安全管理存在漏洞，未及时发现和制止员工违反操作规程的行为。其行为违反了《中华人民共和国安全生产法》第五条“生产经营单位的主要负责人是本单位安全生产第一责任人，对本单位的安全生产工作全面负责。其他负责人对职责范围内的安全生产工作负责。”之规定，应负管理责任。依据《中华人民共和国安全生产法》第九十六条“生产经营单位的其他负责人和安全生产管理人员未履行本法规定的安全生产管理职责的，责令限期改正，处一万元以上三万元以下的罚款；导致发生生产安全事故的，暂停或者吊销其与安全生产有关的资格，并处上一年年收入百分之二十以上百分之五十以下的罚款；构成犯罪的，依照刑法有关规定追究刑事责任。”建议由旌德县应急管理局依法对其实施行政处罚。

（三）对相关责任单位处理建议

1.安徽绿德孚环保科技有限公司，未全面落实安全生产主体责任，企业全员安全生产责任制和安全生产规章制度不健全，员工安全教育培训考核不到位，未及时发现制止员工违章违规作业行为。其行为违反了《中华人民共和国安全生产法》第四条第一款“生产经营单位必须遵守本法和其他有关安全生产的法律、法规，加强安全生产管理，建立健全全员安全生产责任制和安全生产规章制度，……加强安全生产标准化、信息化建设，构建安全风险分级管控和隐患排查治理双重预防机制，健全风险防范化解机制，提高安全生产水平，确保安全生产。”及《中华人民共和国安全生产法》第二十八条第一款“生产经营单位应当对从业人员进行安全生产教育和培训，保证从业人员具备必要的安全生产知识，熟悉有关的安全生产规章制度和安全操作规程，掌握本岗位的安全操作技能，了解事故应急处理措施，知悉自身在安全生产方面的权利和义务。未经安全生产教育和培训合格的从业人员，不得上岗作业。”之规定，应负主要管理责任。依据《中华人民共和国安全生产法》第一百一十四条第一款第一项“发生生产安全事故，对负有责任的生产经营单位除要求其依法承担相应的赔偿等责任外，由应急管理部门依照下列规定处以罚款：（一）发生一般事故的，处三十万元以上一百万元以下的罚款；……”。建议由旌德县应急管理局依法对其实施行政处罚。

2.旌德县经济开发区管理委员会，未能深刻汲取本辖区近年来发生的多起事故教训，安全监管人员力量配备不足，第三方安全服务机构在安全监管中的辅助作用发挥不明显，防范同类事故发生措施不力，未能切实履行安全生产属地监管职责。建议由县纪委监委对其作出处理意见。

六、事故防范措施和建议

为深刻汲取事故教训，防范同类事故再次发生，调查组提出以下防范和整改措施：

（一）安徽绿德孚环保科技有限公司要深刻汲取事故教训，全面落实企业安全生产主体责任，建立健全并落实全员安全生产责任制，进一步修订完善并落实各项安全管理制度、岗位安全操作规程；针对目前生产现状，于2023年6月底前聘请资质评价单位开展《安全现状评价》，根据评价要求落实各项整改及防范措施。积极开展风险管控查找、研判、预警、防范、处置、责任“六项机制”与安全生产标准化建设；全面加强全员安全教育培训，增强从业人员的安全意识和劳动纪律；加强现场安全管理，强化车间、班组的安全风险管控和安全隐患排查整治，认真开展反“三违”工作，确保“三违”行为和事故隐患早发现、早消除，提升企业本质安全生产水平。

（二）旌德县经济开发区管委会要认真落实安全生产属地管理责任，认真汲取事故教训，举一反三，督促辖区内各生产经营单位开展警示教育活动，切实提高从业人员安全意识。要进一步加强应急管理机构建设，配齐配强应急管理工作人员，加大安全生产监管力度，尤其是要加强工伤事故多发行业、企业以及安全风险较高企业的安全监管，安全检查既查现场也查安全管理问题，对排查出的隐患问题要督促企业限期整改，对不按期整改或拒不整改的要及时上报行业主管部门督促整改，确保安全稳定。要充分发挥第三方安全服务机构在安全监管中的辅助作用，进一步明确第三方安全服务内容，对不能按《合同》约定提供相应安全技术服务的要及时终止合同。

（三）旌德县应急管理局要针对本起事故暴露出来的问题和不足，举一反三，监督指导旌德县经济开发区管委会履行好安全生产属地监管职责；同时，要结合安全生产“三个狠抓”专项行动，在全县范围内组织开展事故警示教育活动，督促有关企业进一步完善安全生产管理制度和岗位安全操作规程，提升安全管理水平。

（四）旌德县科技商务经信局要坚持管行业必须管安全、管业务必须管安全、管生产经营必须管安全原则，加强对全县工业企业安全管理工作指导服务力度，督促企业落实安全生产主体责任。