各位媒体朋友，大家好！

感谢大家长期以来对我县医疗保障工作的关心和支持。下面，我就2025年全县医疗保险基金运行情况作简要通报。

一、基金总体运行平稳，安全可控

2025年度，我县职工医保和城乡居民医保基金总体运行平稳，收支基本平衡，保障能力持续增强。

职工医保方面，参保人数达到18698人，同比增长4.7%。全年基金收入9164万元，同比增长7.09%；支出5886万元，同比下降12.96%；当期结余3278万元，累计结余1.75亿元，基金运行平稳。

城乡居民医保方面，参保人数为10.09万人，基金收入1.13亿元，支出1.12亿元，当期结余34万元，累计结余5917万元，基金运行基本平稳。

二、住院费用有效控制，群众负担减轻

2025年，我们通过支付方式改革和强化监管，住院费用得到明显控制。

职工医保：住院人次3894人次，同比下降4.28%；住院基本医保报销2337万元，同比下降12.69%；次均住院费用9112元，同比下降9.52%。特别是县域内住院，次均费用下降14.82%。

城乡居民医保：住院人次20573人次，同比下降4.49%；住院基本医保报销8055万元，同比下降9.84%；次均住院费用8250元，与2024年基本持平。县域内住院次均费用下降9%。

这说明，群众在县内看病的负担在逐步减轻，医保基金的使用效率也在提高。

三、门诊服务扩面增效，慢病管理稳步推进

门诊方面，服务人次和保障水平都有提升。

职工医保：普通门急诊10.79万人次，同比增长10.91%；基本医保统筹支付265万元，同比上升4.31%。门诊慢特病1.98万人次，同比增长2.35%；基本医保统筹支付843万元，同比下降0.21%。

城乡居民医保：普通门急诊（含两病）35.07万人次，同比下降20.04%，基本医保支付1238元，同比下降9.51%。门诊慢特病8.8万人次，同比增长5.88%，基本医保支付1724万元，同比增长2.23%。

2025年调整了普通门诊政策，将报销范围扩大到市域内一级及以下医保定点基层医疗机构，取消了日封顶限制，二级及以上机构不再纳入报销范围，让群众在“家门口”看病更方便、更实惠。

四、DRG付费改革落地，异地就医结算更方便

2025年，我县全面推行DRG改革，进一步规范医疗行为，控制不合理费用。

职工医保：DRG结算1991人次，总费用956万元，DRG统筹支付732.96万元，支付比100%；

居民医保：DRG结算12226人次，总费用4946万元，DRG统筹支付1089万元，支付比相较上年度提升3个百分点。

同时，异地就医直接结算率持续提升。职工医保省内异地住院直接结算率达88.37%，跨省达94.4%；居民医保省内直接结算率达91.11%，跨省达86.74%。群众在外地看病报销更加便捷，不用再跑腿垫资。

五、存在问题：基金外流压力大，监管任务重

尽管总体运行平稳，但我们也要清醒地看到，医保基金外流问题仍然突出。

以城乡居民医保为例，县域外住院人次占比超过四成，报销金额占比高达66%。县域外门诊和慢病就诊人次均有不同程度的增长，优质医疗资源外溢现象仍然突出，给基金运行带来较大压力，本地服务能力需进一步提升。

此外，异地就医监管难度大，仍然存在少数机构低指征入院、过度医疗等问题，跨区域协同监管机制尚不健全。

六、下一步工作重点

针对当前形势，我们将重点做好以下几项工作：

第一，提升县域内就诊率。聚焦肿瘤、心脑血管等大病病种，加强重点专科建设，优化转诊机制，让群众在县内就能看好病、少花钱。

第二，强化基金监管。用好智能监控系统，开展全覆盖检查，严厉打击欺诈骗保行为，探索异地就医协同监管机制。

第三，推进DRG付费扩面。落实省内异地就医按病组付费政策，严格按照结算时间节点，稳妥推进工作落地。

第四，实施门诊慢病预算管理。通过精细化管理，控制费用不合理增长，提高基金使用效益，确保基金安全可持续运行。

各位媒体朋友，医保基金是群众的“救命钱”，我们将继续以高度的责任感，守好基金安全底线，提升服务质量，切实减轻群众看病就医负担。

[ 06-17 11:12 ]