旌德：三级联动履约 推进“两病”管理

近年来，旌德县结合基层卫生健康综合试验区建设，组建“县级医院+镇卫生院（中心卫生院）+一体化村卫生室”三级联动的家庭医生“两病”（高血压、Ⅱ型糖尿病）履约服务团队，对签约“两病”患者进行网格化、专业化的慢病管理，有效推进了“两病”管理工作。

专业培训到人。积极开展“两病”管理集中培训教学，专家团队成员利用各自扎实的专业知识，给镇卫生院及村卫生室的基层签约医生讲解高血压和糖尿病的诊断、辅助检查手段以及治疗等相关专业知识，提高基层医疗团队诊疗水平。

健康宣教到人。积极开展集中健康宣传教育，重点讲解“两病”的病因、症状、危害以及治疗方法，让患者了解“两病”防治知识，对于想进一步咨询或诊疗的群众，也会耐心指导，为他们提供帮助，提升两病患者的自我健康管理能力。

干预管理到人。以“两病”管理为抓手，进村入户为“两病”患者提供专业的服务，开展两慢病精细全程管理和分级诊疗，完成筛查、签约、诊断、治疗和长期管理的全程管理流程，积极搭建慢病管理服务平台。

信息分享到人。县医院将来院就诊的“两病”患者信息及时推送给各分院，以便分院及时签约，家庭医生团队通过“面对面个性化处方”的开具及时管理病人，部分“两病”患者的血压、血糖控制情况得到了改善，有效的控制了并发症，明显提高患者对自身疾病的认知度。