省医保局  省财政厅 

为贯彻落实《中共中央 国务院关于深化医疗保障制度改革的意见》（中发〔2020〕5号）有关精神，根据《安徽省人民政府办公厅关于印发安徽省统一城乡居民基本医疗保险和大病保险保障待遇实施方案（试行）的通知》（皖政办〔2019〕14号）、《关于做好2020年城乡居民医疗保障工作的通知》（皖医保发〔2020〕15号）等文件要求，推动实施城乡居民大病保险（以下简称“大病保险”）民生工程项目，制定本实施方案。

一、指导思想

坚持以习近平新时代中国特色社会主义思想为指导，深入贯彻落实党的十九大和十九届二中、三中、四中、五中全会精神，坚持保障基本、促进公平、稳健持续的原则，健全覆盖全民、统筹城乡、公平统一、可持续的城乡居民医保制度，完善公平适度的待遇保障机制，健全稳健可持续的筹资运行机制，稳步扩大制度覆盖范围，优化提升经办服务水平。

二、目标任务

完善统一的城乡居民医保制度，全面做实市级统筹管理。城乡居民医保参保率达到95%以上。落实城乡居民医保筹资政策，稳步提高筹资标准。新增筹资主要用于提高基本医疗保障水平，政策范围内住院费用支付比例达到70%以上，逐步缩小与实际住院费用支付比例之间的差距。普通门诊政策范围内报销比例达到50%以上，城乡居民高血压、糖尿病门诊用药保障机制落地惠民。深化医保支付方式改革。实施预算绩效管理，加强基金安全监管。

三、具体内容

（一）覆盖范围

我省除应参加职工基本医疗保险以外的所有人员均为城乡居民医保参保对象。

（二）资金筹集

1.个人缴费。城乡居民医保实行按年缴费制度，缴费标准按国家及省里有关规定执行。原则上在前一年底前完成缴费，鉴于农村外出务工人员春节集中返乡的实际，筹资时间可延长到当年2月底。新生儿实行“落地”参保（只缴纳个人应缴部分），原则上新生儿在出生后的3个月内完成缴费，自出生之日起享受当年城乡居民医保待遇。

城乡居民原则上以家庭为单位在户籍地参加城乡居民医保，到户籍地街道（乡镇）、社区（村）办理参保登记，在校大中专学生、中职生原则上统一由学校在学籍地办理参保登记。城乡居民因流动就业、就学等原因，可在就业、就学或长期居住地按规定参加基本医保，做到应保尽保，避免重复参保。具体按照《国家医疗保障局 财政部 国家税务总局关于加强和改进基本医疗保险参保工作的指导意见》（医保发〔2020〕33号）执行。

2.财政补助。城乡居民医保各级财政补助标准按国家及省有关规定执行。根据《安徽省人民政府办公厅关于印发<安徽省医疗卫生领域财政事权和支出责任划分改革实施方案>的通知》（皖政办〔2018〕55号）精神，由中央、省级与市县财政共同承担支出责任，具体分担办法为：对国家制定的指导性补助标准部分，中央财政对我省按60%给予补助，其中对我省比照实施西部大开发有关政策县按80%给予补助；省级与市县财政分别按30%、10%予以配套，其中我省比照实施西部大开发有关政策县不需配套。

对大学生参保的补助标准部分，中央财政对部属高校生全额承担，对地方高校生按60%给予补助，其中省属高校生由省级财政按40%予以配套、市属高校生由省级与市级财政分别按20%、20%予以配套。

3.资金拨付。各级财政部门健全完善城乡居民医保财政补助机制，将财政补助资金纳入各级财政预算，并保证及时、足额拨付到位。中央及省级城乡居民医保财政补助资金统一拨付市级统筹地区财政专户。

（三）保障待遇

全面执行《安徽省城乡居民基本医疗保险和大病保险保障待遇实施方案（试行）》，市域内统一城乡居民医保保障待遇。城乡居民医保保障周期统一为当年1月1日至12月31日。各统筹地区要妥善处理居民参保缴费与待遇享受衔接问题，确保参保居民医保待遇不受影响。

1.普通门诊待遇。健全城乡居民医保普通门诊统筹制度，参保居民在定点基层医疗卫生机构发生的政策范围内普通门诊医药费用，医保基金支付比例不低于50%。参保居民中符合条件的高血压、糖尿病患者按规定享受“两病”门诊用药保障待遇。

2.门诊慢特病待遇。患有门诊慢性病、特殊病（以下简称门诊慢特病）的参保人员在定点医药机构门诊治疗发生的医疗费用，由定点医药机构按比照一次住院处理的规定与参保人结算。在统筹基金起付标准以下的医疗费用由个人自付，超过统筹基金起付标准以上的医疗费用，依据各统筹地区结算规定，由医保基金和参保人员按一定比例分担。可按病种设定医保基金年度最高支付限额。

3.住院保障待遇。参保居民政策范围内住院医疗费用，医保基金支付比例稳定在70%以上。实行差别化医保支付政策，进一步拉开不同层级医疗机构的起付标准和支付比例，引导参保居民在基层医疗卫生机构就医，促进分级诊疗体系建设。

（四）统筹层次

全面做实城乡居民医保市级统筹管理，完善市级统筹管理模式和运行机制，在全市范围统一覆盖范围、筹资政策、保障待遇、目录管理、定点管理、基金管理，统一经办服务流程和医保信息系统。

（五）服务管理

1.优化经办管理服务。优化参保缴费、就医管理、结算报销等规程，建设医疗保障服务平台，进一步加强医保经办机构能力建设。加快医疗保障信息化进程，建设统一、高效、安全的医保信息平台。实现市域范围内“一站式服务、一窗口办理、一单制结算”，持续做好省内、跨省异地就医直接结算工作。

2.改革医保支付方式。推进以按病种付费为主的多元复合式医保支付方式改革，综合发挥总额控制、按床日付费、DRG、DIP付费等作用，完善县域医共体医保基金按人头总额预算管理机制，促进医疗机构主动控费、规范行为。

（六）基金监管

各统筹地区要加强城乡居民医保基金收支运行分析，摸排存在的风险与问题，完善应对举措。持续开展打击欺诈骗保工作，对定点医药机构现场检查全覆盖，专项治理和飞行检查相结合，大力查处定点医药机构违规违法行为。完善医疗保障基金监管体系，认真开展基金监管“两试点一示范”工作。健全完善全省统一的医保定点协议范本，将异地就医管理纳入协议管理范围，落实就医地监管责任，规范并约束医疗机构诊疗行为。

四、工作要求

（一）加强组织领导。各统筹地区要高度重视城乡居民医保工作，从保障和改善民生的角度，切实加强组织领导，强化部门协作配合。各市要制定细化的项目实施办法，落实目标任务要求，进一步增强老百姓的获得感、幸福感。

（二）夯实工作基础。要进一步做好城乡居民医保基础工作，确定专人负责，按要求做好数据、信息报送工作，进一步畅通省、市、县（市、区）信息交流渠道。健全完善参保信息数据库，准确记录并及时更新参保人员信息。

（三）强化宣传引导。要通过广播电视、报刊网络等多渠道，乡镇（街道）、社区、学校、医疗机构等主阵地，广泛宣传城乡居民医保制度政策，通过典型案例等方式，提高城乡居民医保政策知晓度。正确宣传解读参保缴费政策，引导城乡居民连续稳定参保，进一步提高城乡居民医保满意度。